摘要

糖尿病是一种增龄性的慢性疾病，影响超过20%的65岁以上人群。在老年糖尿病患者中，合并症的发生率很高，这些合并症的出现会改变糖尿病治疗的相对重要性、有效性和安全性。随机对照试验显示，强化血糖控制会产生微血管和心血管获益，但只会在长期治疗阶段（5~9年）后出现获益，而患者则暴露于短期风险中如死亡（1项试验）和低血糖。决策分析、卫生经济学和观察性研究表明，当设定糖尿病的治疗目标时，了解预期寿命、低血糖和治疗负担非常重要。指南推荐内科医师要个体化血糖控制强度，根据预后判断及患者个人意愿来制定治疗方案（例如，根据合并症和功能受损来制定3个层次）。鲜有研究在临床实践中正式实施和研究这些概念。为了更好地达到伴发合并症的老年患者的糖尿病治疗需求，需要在这个人群中进行更多的研究，来明确强化治疗、维持治疗或是非强化治疗的风险和获益。研究还应该延伸至决策支持工具和目标照护管理的发展和研究中。

前言

对公共卫生和政策来说，老年糖尿病患者的照护是一个主要的挑战。老年的定义随着医学的进步而发展，但目前在大多数发达国家中仍设定为65岁以上。糖尿病的发生率高；超过20%的65岁以上成年人被诊断为糖尿病¹。与非糖尿病同龄人相比，老年糖尿病患者微血管和心血管疾病、老年性疾病（如跌倒和痴呆）和低血糖的风险更高。尽管老年糖尿病患者的负担很重，对于疾病的管理还是存在争议；该人群中关于血糖控制的合适强度和降糖药物的作用存在不断的争论。

本综述在伴发合并症老年患者的糖尿病管理上，提供了支持当前推荐建议的综合性总结。目前，来自多个临床组织的糖尿病照护指南强调个体化目标设定和治疗方案的概念，也强调最大化每日生活质量。该综述的主要目标是确保临床医师能够了解这些指南，这些指南适度采纳了根据国家糖尿病照护研究而得出的建议。综述的次要目标是发现证据的缺失，并勾勒老年性糖尿病的研究内容，这一研究领域相对空白。

来源和选择标准

为了建立强化血糖控制的循证依据，我搜索得到了在核心医学期刊上发表的英文随机对照试验，涉及老年（>65岁）2型糖尿病患者，并在门诊用药的条件下评价了强化血糖控制的临床效果。我搜索了PubMed（2005年5月12日至2015年5月12日），使用术语"intensive glucose control"，根据研究设计、语言、医学期刊和年龄分组对结果进行过滤。我也纳入了上述日期之前的那些标志性研究。因为关于在高龄和危重患者中血糖控制的临床试验证据有限，所以我也纳入了来自流行病学、决策科学和卫生经济学领域的研究。我分开以同样的时间段和人群进行了一次搜索，来确定评价提供糖尿病照护管理方法的试验。我也搜索了临床试验数据库（ClinicalTrials.gov）来寻找即将开展的关注老年患者糖尿病管理的试验。我通过系统性综述、荟萃（meta）分析和科学性共识声明来扩大搜索面^2,3,4,5。我优先考虑包括目标设定、决策制定、自我照护管理和老年疾病照护等干预措施，而不是某些特定药物或手术治疗。我回顾整理了来自美国老年病学会^6,7、美国糖尿病协会⁸、欧洲老年糖尿病患者工作组⁹和其他主要临床组织的实践指南和一致声明。

患病率和病理生理机制

糖尿病是一种慢性增龄性疾病，糖尿病的患病率随着年龄的增长而急剧增长¹⁰，影响了1.6%的45岁以下人群、12.2%的45~64岁人群，以及21.8%的65~74岁人群¹。在美国，据估计1 120万65岁以上成人受到该病的影响¹¹。很大一部分老年糖尿病患者为2型糖尿病（96%），是因为合并胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌受损^12,13。胰岛素抵抗与年龄增长有关，被认为是由于综合了脂肪堆积、少肌症和体力活动不足等因素¹⁴。

老年患者中糖尿病患病率是糖尿病发生率一般增长的反映，在过去的30年中，他在所有年龄组中受到关注。随着美国婴儿潮那一代人年龄的增长，以及肥胖的高发生率，老年糖尿病患者这一亚人群在未来的20年中估计会翻倍。该发病率会导致再接下来的25年中糖尿病照护的医疗成本增加3倍[从每年450亿美元（310亿英镑；400亿欧元）增加至1 710亿美元]¹⁵。美国在与该持续增长的疾病流行斗争中并不孤单。国际糖尿病联盟预计，全球糖尿病的患病率会从2015年的4.15亿人增长至2040年的6.42亿人，将近50%为超过65岁的人群¹⁶。

糖尿病与合并疾病

糖尿病管理最大的临床挑战之一是该疾病极少单独发生¹⁷。将近60%的老年糖尿病患者至少有一种慢性合并疾病^18,19,20，40%有4项或更多合并疾病²¹。持续增长的老年患者合并多种慢性疾病的患病率是由于公共卫生和医学的进展，增加了高龄的人数^22,23,24,25，也改善了慢性疾病的管理，延长了人们携带慢性疾病生存的时间^15,26。

合并疾病常以组合形式出现²⁷。为描述自然发生的合并疾病集群，一项研究使用了潜伏组分析来研究具有国际代表性的样本亚组[国内社会生活、健康和老年项目（NSHAP）]，该亚组为社区糖尿病患者（年龄57~85岁）（n=750），研究基础为14项老年人群中高发的合并疾病²⁸。根据特定的适当标准选择了一项三类模型。所有的分类预估肥胖、高血压和关节炎的可能性为40%或以上。第一类（67%）中大多数疾病的可能性最低。第二类（29%）中尿失禁、肾脏疾病和肿瘤的可能性最高。第三类（9%）中充血性心力衰竭和心肌梗死的可能性最高（>95%）。仅第二类和第三类中的受访者患有6项或更多合并疾病（图1）。与第一类受访者（9%）相比，第二类（17%）和第三类（33%）的受访者具有显著较高的5年病死率（P<0.001）。根据合并疾病来对老年糖尿病患者进行分类产生了3个明显的亚组。心血管疾病史和高合并疾病数也许能区分出那些从强化血糖控制中获益较少的亚组人群。

图1 按合并症数量的患者分布，参照国家社会生活、健康与老龄项目（2005—2006）

另一项来自健康和退休研究的分析支持该观点，即将老年糖尿病患者分为3个独立大类是合理的。糖尿病患者根据合并疾病或功能状况受损来进行分类²⁹。这一规范的分类法将老年人分成了3个主要大类：相对健康；具有复杂病史，自我照护可能很困难；以及患有非常严重合并疾病和功能性损伤。虽然大多数患者处于相对健康组，但将近22%的糖尿病患者（约300万人）具有的健康状况特点会使糖尿病自我管理变得困难（图2）。另外10%的糖尿病患者（140万人）得到来自某些糖尿病管理措施的获益可能有限。与NSHAP分析结果相同，这三大类与死亡风险等级增加相当³⁰。

图2 健康与退休研究中，在各临床组内按年龄分组的成年糖尿病频率

除了这些将老年糖尿病患者进行分类的研究，一些已建立成熟的合并症分类系统也可以预测老年患者的死亡风险。这些系统包括Charlson合并症指数^31,32、用于行政申报资料的Elixhauser合并症指数³³，以及总体疾病负担指数（TIMI）³⁴。研究者们也发现日常生活活动（ADLs）的受损是病死率的独立危险因素。这一点也会导致病死率预测模型的发展和验证，包括年龄、性别、合并疾病和估计病死率指数分数的功能性方法^35,36。

长久以来，老年病学家也意识到一些老年患者似乎特别容易受到外部因素的伤害，并定义该临床综合征为虚弱。虚弱被认为与随时间而累积的多生理系统功能下降有关。虚弱的标志包括年龄相关的身体质量、力量、耐受性、平衡、步态和活动下降³⁷。虚弱的老年患者发生跌倒、移动性变差或日常生活活动不能、住院和死亡的风险增加。

老年患者血糖控制的循证依据

随机对照研究

存在合并症的老年糖尿病患者既往都是被排除在糖尿病照护的临床研究之外³⁸。一项里程碑式的研究——UKPDS研究（United Kingdom Prospeetire Diabetes Study）排除了65岁以上人群^39,40。随后的主要临床研究，例如ACCORD研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）、ADVANCE研究（Action in Diabetes and Vascular Disease: Preteraxand Diamicron MR Controlled Evaluation）和VADT研究（Veterans Affairs Diabetes Trial），虽然纳入了65岁以上人群，但在招募受试者时没有纳入大多数的75岁以上人群。这些研究的另外一个局限性为他们关注于挑选过的结局，如微血管并发症、心血管并发症和病死率，其中可能不包含患者接受治疗的全部经过（见下文）。尽管存在这些局限性，这些研究还是在老年患者降糖治疗的时间、量度和方向上提供了重要的观点。这些研究存在异质性结果，可能是由于患者人群、现有治疗、治疗方案和血糖目标的不同所致（表1）。

在新近发病的中年糖尿病患者中，UKPDS研究在强化血糖控制[糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%比7%]的时间变量和异质性效果上提供了一些重要发现。在起初的10年观察时间中，强化血糖控制显著降低了微血管疾病的发生率（风险降低25%；P=0.001）；然而，Kaplan-Meier点状图仅在9年随访后出现显著地分离^46,47。在研究后额外的10年随访中，强化血糖控制对微血管并发症的益处仍在继续，且降低病死率和心肌梗死的益处也出现了⁴⁰。这些结果被称为遗赠效应或是代谢记忆，提示高血糖对糖尿病结局的影响可能根据HbA1c的既往控制情况而发生不同。在接近20年的随访中，存活的患者，平均来说，在大多数近期的观察性研究中，都处于70岁出头。

在ACCORD研究中，10 251名2型糖尿病受试者被随机分配至强化血糖治疗组（HbA1c<6.0%）或标准治疗组（HbA1c 7.0%~7.9%）⁴¹。与UKPDS研究相比，患者更年长，糖尿病病程更长（中位数病程为10年），合并高心血管疾病风险。平均来说，强化治疗组达到HbA1c为6.4%，标准治疗组达到HbA1c为7.5%。该研究在平均随访3.5年后提前中止，因为强化治疗组比标准治疗组病死率更高（危害比1.22，95%可信区间1.01~1.46）。对主要复合心血管终点的评估提示强化血糖控制显示获益，但结果并不显著（危害比0.90，0.78~1.04）。在5年的随访中，ACCORD研究再次证明了强化治疗组中的较高病死率（危害比1.19，1.03~1.38）和较低的非致死性心肌梗死发生率（0.82，0.70~0.96）⁴⁸。在年龄分层分析中，ACCORD的研究者们发现过高的与强化治疗相关的病死率主要发生在65岁以上患者中⁴⁹。

ADVANCE研究纳入了11 140名2型糖尿病受试者，年龄55岁或以上，将其随机分为强化血糖治疗组（HbA1c<6.5%）或标准血糖治疗组⁴²。和ACCORD研究一样，ADVANCE研究纳入的患者存在高心血管事件风险，患者既往有糖尿病病史（平均病程8年）。在5年的随访中，ADVANCE研究中强化治疗组和标准治疗组达到的HbA1c水平分别为6.5%和7.3%。然而，不像ACCORD研究，强化治疗组的复合主要大血管和微血管事件的风险相对降低了10%（危害比0.90，0.82~0.98），很大程度上是因为肾脏病变风险相对降低了21%（0.79，0.66~0.93），而且没有发现对主要大血管事件或死亡存在显著影响。在研究后的6年随访中，对主要大血管事件或死亡仍旧没有显著影响⁴³。

VADT研究将1 791名退伍军人随机分至强化治疗组（HbA1c绝对下降1.5%）和标准治疗组⁴⁴。患者的平均糖尿病病程为11.5年，其中40%的患者有心血管疾病病史。强化治疗组最终达到的平均HbA1c为6.9%，而标准治疗组为8.4%。在中位数5.6年的随访期间，主要心血管事件的主要结局在强化治疗组中非显著性降低（危害比0.88，0.74~1.05）。两组间在死亡上没有显著差异。在勘误表中，VADT的研究者们报道了与标准治疗组相比，蛋白尿的进展在强化治疗组中较低⁵⁰。在研究后的随访中（共计10年观察期），强化治疗组的主要心血管事件风险显著较低（危害比0.83，0.70~0.99），但却没有病死率获益⁴⁵。

来自ACCORD、ADVANCE和VADT的研究结果适用于60多岁及70岁出头的患者。一些进行强化糖尿病管理研究的学者们试图纳入80多岁的患者，但面临着意想不到的困难。ACCROD研究试图纳入80岁以上的患者，但发现该年龄组的患者当随机分至强化治疗组时，具有极高的低血糖发生率。研究方案随后进行了修改来排除80岁以上的患者⁴⁹。在日本老年糖尿病干预研究中，研究者试图评估65~85岁患者的多种风险因素干预^51,52。超过1 000名患者（1 173）随机分配至强化治疗或保守治疗组。尽管已经构建了研究方案，但研究者无法在研究组间实现HbA1c达标的分离，这是因为考虑到老年患者中存在治疗相关的低血糖。

模拟试验

由于对照研究存在严格的排除标准，因此研究者们在高龄老年患者和病重患者中使用了微观模拟模型和观察性模型来获得有关强化血糖控制预期效果的更多了解⁵³。在模拟模型中，患者结局的预测计算通过跃迁概率来实现，由随机对照研究、流行病学研究和meta分析的结果生成^54,55,56,57。

一项微观模拟模型评价了合并疾病和功能受损是如何影响UKPDS研究中强化血糖控制（HbA1c水平7.0%比7.9%）的潜在获益⁵⁸。该项决策分析研究使用了一个假设的60~80岁2型糖尿患者群，既往没有糖尿病相关并发症病史。为了这项分析，UKPDS结局模型通过应用已开发的老年病死率预测模型替换背景病死率模块进行了修改^35,54。

修改后的糖尿病模型提示，在所有年龄组中，强化控制的预期获益与合并疾病和功能受损的程度呈负性相关（图3）⁵⁸。举例来说，对60~64岁新发的糖尿病患者，获益从基线106（95%可信区间95~117）质量调整的健康天下降至44（38~50）天外加额外病死率指数3分，以及8（5~10）天外加额外病死率指数7分。对糖尿病病史较长的患者来说，强化血糖控制的预期获益也与预期寿命负相关。对60~64岁、病史10~15年的糖尿病患者来说，强化血糖控制的预期获益从116（103~129）质量调整天下降至36（29~43）天外加额外病死率指数4分和8（6~11）天外加额外病死率指数8分。

图3 在新诊断糖尿病的伴发合并症情况恶化且功能受损的患者中，60~64岁年龄组和75~79岁年龄组内，强化血糖控制对于预期生存质量的益处

随后一项纳入3 074名2型糖尿病受试者的观察性研究，在基线将这些患者分为高危合并症组和低中危合并症组（TIBI评分），并观察5年时间⁵⁹。低中危合并症组患者的基线HbA1c水平为6.5%或更低，其5年心血管事件发生率也较低（校正的危害比0.60，0.42~0.85；P=0.005）。然而，高危合并症组的患者并没有从HbA1c≤6.5%中得到显著的获益。相似的，仅在低中危合并症组发现在HbA1c达到7.0%后，心血管事件减少（校正的危害比0.61，0.44~0.83；P=0.001）。这些研究一起提示，在预期寿命有限的糖尿病患者中，放宽血糖控制目标是合理的。

生活质量

关注老年患者合并多种慢性疾病的研究存在一个重要的挑战，那就是找到正确的结局来进行评估。有关糖尿病短期药物和设备研究中使用的生物测量指标结局（如HbA1c）十分便捷，且便于通过治疗来进行调整，但可能对患者来说在临床上没有快速的显著效果。临床结局如病死率以及微血管和心血管并发症对患者来说十分重要，但可能无法在短期内改变结局，也无法捕捉到患者全部的疾病进展过程。衰老研究中的思想领袖们推荐研究者们开始使用健康相关生活质量（HRQL）指标，如医学结局研究-8项（SF-8）和36项（SF-36）简短调查表，以及患者报告结局指标信息系统29项健康量表⁶⁰。不幸的是，近期一项糖尿病临床试验的综述发现，极少部分的研究纳入了对患者而言的重要结局⁶¹。

将传统的临床结局转变至对患者重要的结局向研究者们提出了问题，即何种干预措施或条件对以患者为中心的结局具有最大的效果。一项研究在老年糖尿病患者中评估了HRQL和老年病综合征（慢性疼痛、抑郁、尿失禁、体重不足和跌倒）、糖尿病性并发症和低血糖之间的相关性。数据来自于种族分层的随机样本，年龄60~75岁的2型或1型糖尿病患者，完成了调查问卷，包括基于SF-8的HRQL量表。在联合暴露模型中，老年性综合征（-5.3, 95%可信区间-5.8~-4.8；P<0.001）和糖尿病并发症(-3.5, -4.0~-2.9；P<0.001）与低体力活动HRQL指标相关。最低的精神性HRQL指标与抑郁、体重不足（体质指数<18）、截肢和低血糖有关。在联合暴露模型中，仅有低血糖与低精神性HRQL指标相关(-4.0, -7.0~-1.1; P=0.008）。老年性综合征和低血糖与低精神性HRQL指标相关，且与传统糖尿病并发症的相关程度相当。这些结果提示，在老年糖尿病患者中，处理老年性综合征和避免低血糖应该与糖尿病性并发症一样具有高优先度。

尽管该研究强调了老年性综合征的重要性，但它没有纳入认知障碍和痴呆。认知障碍和痴呆也与糖尿病具有强相关性⁶²，常常导致日常生活活动自理能力丧失和需要辅助器具进行日常的生活活动，是生活质量的重要元素。

低血糖

长久以来，低血糖一直被视为是达到强化血糖控制目标的障碍。在强化血糖控制的研究中，需要医疗照顾的主要低血糖发生率一直在强化控制组中居高不下^{41,42,43,44,45,46}。尽管既往认为其为次要结局，但低血糖目前已成为基础和临床糖尿病研究中的主要结局⁶³。从政策的角度来说，低血糖被认为是一个关键的药物不良事件，以及医疗卫生系统的评价指标⁶⁴。

相对传统的糖尿病并发症而言，近期许多研究支持低血糖的日益重要性。一项现代队列的自然发展研究纳入老年糖尿病患者，评估了不同年龄和糖尿病病程下的并发症发生率和等级⁶⁵。在短病程的老年糖尿病患者中，低血糖诱发的心血管并发症为最常见的非致死性并发症，在70~79岁短病程的糖尿病患者中，冠心病和低血糖（分别为11.47/1 000人年和5.03/1 000人年）的发生率比终末期肾脏病（2.6/1 000人年）、下肢截肢（1.28/1 000人年）和高血糖急性并发症（0.82/1 000人年）的发生率要高。

当前，在老年糖尿病患者中，糖尿病相关并发症的分级是糖尿病管理的长期趋势。一项回顾性观察性研究纳入了1999年至2011年33 952 331名付费医疗服务的受益者，年龄65岁以上。在这期间，高血糖住院率下降了38.6%（从114/100 000人年降至70/100 000人年），而低血糖住院率却增加了11.7%（从94/100 000人年升至105/100 000人年）。老年患者中，低血糖住院率现在已经超过了高血糖住院率。

这两项研究中的结果提示，随着糖尿病长期生存时间的增加，以及人群的衰老，需要进行更多研究和采取更多公共卫生措施来降低低血糖的发生，作为降低心血管和微血管并发症措施的补充。

每日治疗的负担

与低血糖相关的是每日治疗的负担，也是生活质量中不受重视的部分。服药、遵从饮食和锻炼项目，以及血糖水平监测，同时也要坚持对其他合并疾病的建议，这些日积月累便显得令人难以应付²⁷。尽管这一概念十分重要，但却无法通过传统的生活质量指标来量化。一项研究使用了健康状况评价工具（一种偏好指标），来明确糖尿病相关并发症和治疗的相对负担。该研究引出了评价工具（根据0~1分来评级，0代表死亡，1代表完全健康），在701名糖尿病患者中评价9种并发症状况和10种治疗状况。终末期并发症的评级比中期并发症要低[例如，失明0.38（SD 0.35）比视网膜病变0.53（0.36）；P<0.01]，终末期并发症在所有健康状况中等级最低。强化治疗组平均评级比保守治疗组低[例如，强化血糖控制0.67 (0.34)比保守治疗0.76 (0.31); P<0.01]，其中评级最低的治疗状况为综合性糖尿病治疗方案[0.64（0.34）]。平均来说，由患者评级的综合性治疗方案，其等级与中期并发症类似。重要的是，患者进行评级的健康状况具有高度的异质性，一些患者认为综合性糖尿病治疗方案能达到近乎完美的健康状况，而一些（18%）患者认为该治疗方案等同于死亡。

我们认识到的治疗负担强烈暗示着需要在老年患者中决定糖尿病治疗目标。在成本效益分析中，在治疗中纳入患者的生存偏好，提示老年患者中强化血糖控制的价值在假想情况下，对通过治疗得到的生存质量具有高度的敏感性^66,67。这是因为所有患者常规接受的改善生存质量的治疗所产生的效果简单地超越了一小部分患者获得的、来自血糖控制的预期长期获益。

指南

在过去的15年中，来自多个临床组织的糖尿病指南几乎均采纳了个体化目标设置和照护管理的概念来最大化生存质量，但其在建议细节上存在不同（表2）。

从2003年起，美国老年病学会认可根据预期寿命进行糖尿病照护个体化的概念⁶。最初的指南把老年患者分层为预期寿命5年以上及以下组。美国老年病学会在2013年更新这些指南，并认可了血糖控制目标的三级分层（"健康者"HbA1c 7.0~7.5，中等数量合并症者7.5~8.0，以及"多合并症者"8.0~9.0）。

退伍军人事务部和国防部糖尿病指南在2010年进行了更新⁶⁹。对血糖目标，指南中根据糖尿病病程、并发症和预期寿命把患者分成了3类。糖尿病患者无或合并很轻的微血管并发症、无主要合并疾病、预期寿命至少10~15年者，应该达到HbA1c小于7%，前提为达标无风险。病程较长的糖尿病患者（>10年），或有合并疾病，需要包括胰岛素在内的联合药物治疗，应该达到HbA1c小于8%。患者合并晚期微血管并发症、主要合并疾病，和（或）预期寿命小于5年者，无法从强化降糖管理中获益，应该达到HbA1c 8%~9%。降低控制目标（<8%）建立在个体基础上。

在2011年，欧洲老年糖尿病工作组发布了70岁以上糖尿病患者的指南⁷⁰。其中包括每年使用验证工具来进行功能状况（全身/体力、认知、情感）评估的建议，来避免该人群中使用格列本脲片，因其具有很高的低血糖发生风险，并在85岁以下所有人群中计算心血管风险。建议的HbA1c目标根据年龄和合并症进行设定。老年2型糖尿病没有主要合并症的患者建议控制在7%~7.5%，而虚弱患者（生活无法自理、多系统疾病、住家照护，包括那些痴呆患者），存在很高的低血糖发生风险，相对获益较低，建议控制在7.6%~8.5%。

在2012年，美国糖尿病学会发布了老年患者糖尿病照护的共识申明，强调了要根据预期寿命、自我照护能力和患者偏好来进行糖尿病个体化管理。申明的作者为血糖和血压控制目标制定了特定的建议，并提供了根据健康状况进行患者分层的框架，分类标签为"健康"、"复杂"或"非常复杂"，并设定了HbA1c目标分别为小于7.5%、8.0%和8.5%。3类患者根据合并疾病、ADLs受损及需辅助器具进行日常的生活活动联合考虑定义而来^28,29。到2014年为止，这些意见均被正式纳入至美国糖尿病学会医疗照护的标准年鉴中⁷¹。

目前的照护状况

尽管从2003年起老年糖尿病一直有指南可循，但相当多的证据提示个体化照护管理建议并没有在临床实践中被采纳。多项使用国家数据库的老年糖尿病照护研究发现，治疗的强度不会因健康状况不同而发生改变^{64,65,66,67,68,69,70,71,72,73}。一项研究在老年患者中描述了糖尿病的治疗强度，患者根据国家健康和营养调查（NHANES）（2001-2010）中的健康状况进行分类⁷⁴。老年患者HbA1c达到<7.0%的总体比例为61%，3种不同健康状况间比较没有差异。在HbA1c<7.0%的患者中，54.9%的患者接受胰岛素治疗或磺脲类药物治疗之一，3类不同健康状况组中该比例类似。

将合并疾病整合到糖尿病照护中

全国性的研究中明显缺乏个体化照护，可能是因为许多指南中的建议因为临床工作繁忙而没有转化成临床实践管理方案。一项糖尿病管理研究和正在进行的注册临床试验发现，只有较少的研究专注于研究65岁以上患者（232项正在进行的糖尿病管理研究中仅有2项）。糖尿病自我研究在快速增加⁷⁵，但除极少数外，这些干预措施没有为老年人群的目标或特定需求进行量身定制⁷⁶。更重要的是，大多数糖尿病管理研究仍然受到基本假设的驱动，即所有患者的降糖目标均相同。该人群的研究证据较少，原因可能是因为疾病导向的研究资助机构分裂、对患者重要的作为主要结局的缓慢采纳，以及糖尿病卫生服务研究和医疗照护政策上有关人群血糖统一达标的历史性重点（如HbA1c< 7.0%）。

尽管在现有文献报道中存在这些不足，但存在合并症的老年患者的照护管理项目组分应该从个体化方向来进行研究，如果能够成功整合，便能改善这些患者的生活质量。这些基本组分包括目标设定的个体化决策支持和治疗方案的制定，以及根据老年患者社会和临床背景的个体化照护管理设计。

决策支持

建立患者的预后和治疗意愿来设定目标需要花费宝贵的时间；没有适当的系统化进程来个体化追踪目标，那么在复杂患者中，个体化的目标设定可能会变得难于回归和坚持。准确、快速地完成并记录这些任务，久而久之便会在很大程度上得到临床决策支持的加强。除了更好的决策制定技术层面之外，糖尿病照护中合并症的确认，基本上来说，面对的是医疗决策制定中的真实预期寿命。在许多方面，老年糖尿病患者管理的临床和道德挑战与临终关怀相同，而其中重要的不同是他们发生在患者生命周期的更早时候77,78。

在一项系统性综述中创造了一个关于个体化糖尿病照护的概念性框架，阐明了在临床决策制定的范畴内，糖尿病照护可以被个体化到何种程度（图4）3。两个主要的临床决策制定组同时设定危险因素目标（如HbA1c、血压、胆固醇），并制定治疗方案。这两个决策制定组根据临床因素（如药代动力学、合并症、预期寿命、疾病分期）和患者偏好进行个体化设定。在该框架内，存在4个主要的重叠区域，区域中为个体化决策。在图4的A和C组中，临床决策根据临床因素进行个体化设定；B和D组中，临床决策根据患者偏好进行个体化设定。当辅助决策或决策工具在临床决策制定过程中纳入了患者的临床特征和（或）治疗偏好，那么决策支持的个体化便形成了。该系统性综述发现，在13项决策支持工具中，仅有3项被设计为将患者纳入到糖尿病决策制定中79,80,81。这些工具试图来引出和纳入患者关于治疗选择的偏好（D组）79,81，以及在一个案例中，纳入管理目标的选择（B组）80。总体来说，这些工具改善了患者的认识，降低了决策性矛盾，增加了患者在决策中的参与度。

图4 个性化决定支持的概念模型

从该综述中我们发现，鼓励决策提供者去同时考虑预后和偏好的决策支持干预似乎仍较少⁸²。有一个整合了A组和B组的决策支持系统纳入了一个基于网络的决策支持工具，用于鼓励根据患者预后和治疗偏好进行目标设定。该工具的特点是纳入了老年糖尿病模拟模型来计算预期寿命和并发症发生率，并正式引出患者的偏好^35,58。

一项由芝加哥大学下属诊所进行的飞行研究随机纳入了内科医师（n=28）和其患者（n=100）来接受决策支持工具，按照3∶1的比例进行招募（75名患者接受干预；25名患者为对照）。在诊所访视前，接受干预的患者与决策工具进行互动，为其内科医师生成了一份小结，包括个体化患者预期寿命估计、治疗偏好和老年性疾病的筛查结果。对照组患者接受HbA1c教育手册的宣教。91%的干预组患者在访视期间收到了其内科医师的报告，称进行了HbA1c控制目标的讨论，而对照组为76%（P=0.19）。干预组患者在决策矛盾知情分量表上得到了较大的下降（-20.0比0；P=0.04）。在改变治疗目标的患者比例上没有见到显著差异（49%比28%；P= 0.08），尽管该比例在干预组中较高。大多数干预组患者报道该决策工具便于使用（91%），能帮助他们与其内科医师进行交流（84%）。

照护管理

连同个体化目标设定一起，提供自我照护支持在改善临床结局上很重要，因为仅仅建立目标对患者达到目标来说远远不够⁸³。一项随机对照研究评价了自我照护中存在的障碍、应对这些障碍的策略，以及在照护时间上是否优于对照的常规照护，研究由糖尿病教育者通过电话访问实施⁷⁶。干预组接受了一种照护模式，由老年糖尿病团队对障碍进行评估，并制定相应的策略来帮助患者应对这些障碍。该项目包括了处理老年合并疾病，如认知受损、抑郁、视觉受损、移动能力/灵敏性问题以及吞咽问题。策略通过糖尿病教育者对患者进行电话访问实施。起始6个月进行积极干预，随后为"无联络"随访阶段（共计12个月）。对照组接受相同数量的照护时间。在积极干预阶段之后，与同样照护时间内的对照组下降0.31%相比，干预组的HbA1c下降了0.45%。在12个月时，干预组的HbA1c进一步下降0.21%，较之对照组则为0%（P<0.03）。与对照组相比，干预组中在自我照护指标评分（Self-Care Inventory-R）、步态和平衡（Tinetti）以及耐力（6分钟行走试验）上还发现了额外的统计学显著获益。

一个潜在的能够改善老年糖尿病患者照护和结局的方法是同时加强目标设定和照护管理，在临床水平使用人群管理技术。临床上可以潜在地使用电子病历来建立糖尿病照护的目标，使用现有的人口统计学、合并症和功能受损数据进行自动化的预后计算。电子病历也能够有助于鼓励临床和内科医师每年记录糖尿病照护的目标。这些记录在案的目标能够反映随后的治疗决策，有助于在多个照护提供者之间改善照护的协调。然而，一旦人群的目标建立，一些患者需要额外的支持来帮助他们达到目标。诊所能够将特定的照护管理项目针对那些无法达到个体目标以及自我照护存在高风险障碍的老年患者。与这些做法一致的还有，诊所能够将照护专业管理针对这些可能过度治疗的老年患者，从非强化治疗中获益。

结论

在全球肥胖/糖尿病流行中，老年糖尿患者群的增长是重要的一部分。尽管该糖尿病亚人群存在相当大的临床和经济负担，但既往的临床研究排除了这些高龄老年患者，以及那些存在合并症的患者。老年患者中主要的有关强化血糖控制的随机对照试验发现，治疗会产生微血管和心血管获益，但获益仅在长期治疗阶段后（5~9年）典型发生，且患者会暴露于短期风险如死亡（一项试验）和低血糖中。这些研究数据和来自决策分析、卫生经济学和观察性研究的补充研究为现代临床照护指南提供了框架。这些指南几乎均推荐内科医师和老年患者根据患者的预后和偏好个体化设置血糖控制和治疗的强度。尽管这些广泛的概念基本达成了共识，但仍鲜有研究在临床实践中进行正式研究。不经过正式研究，这些个体化目标设定和管理的长期临床效果将不得而知。

为更好地满足老年糖尿病患者的治疗需求，在高龄且合并多种慢性疾病的老年患者中，需要进行更多的研究来决策强化治疗、维持治疗或非强化治疗的风险和获益。这些风险和获益可能由于新型降糖药物的使用（二肽基肽酶4抑制剂、胰高糖素样肽1激动剂、钠-葡萄糖共转运体2抑制剂）而改变。由于在老年合并多种疾病、预期寿命缩短，和（或）合并认知受损患者中进行临床试验比较困难，需要同时进行观察性研究和对照研究来回答该人群的一些基本问题。研究工作也应该延伸至决策支持工具，以及目标照护管理项目的发展和研究。将这两种功能都整合到临床实践中，也许可以改善这一人群的健康结局。