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健保让人负担不起，
都是Obamacare惹的祸？
废除奥巴马健保是川普竞选总统时的一大承诺，也是帮助他赢得选举的一大利器。但是在川普上任以后，废除奥巴马健保的进展却不如他想象得顺利。虽然今年5月份，众院通过了一份替代奥巴马健保的法案，但是参院却未能顺利地推出替代方案，同时仅仅废除全部或部分奥巴马健保条款的努力也失败了。
那么究竟为什么奥巴马健保存在这么多争议呢？为什么许多人希望废除奥巴马健保，而又有许多人希望保留并改善奥巴马健保呢？美国健保系统会向什么方向发展，又会如何影响到我们的生活呢？就让我们来一探究竟。
要深入了解奥巴马健保，
我们需要首先来了解一下
美国健康保险系统是什么样子的？
奥巴马健保实行以前，
当初联邦政府以及国会面临的是什么问题？
一
许多民众没有健保或者购买的健保计划不够充分。
大多数美国民众是使用雇主提供的健保， 65岁以上的退休人士以及部分身有残疾的人群能够使用Medicare, 而一部分特定的低收入人群可以使用Medicaid。
在奥巴马健保执行以前，大约有7900万，也就是接近30%的美国民众要么没有健康保险，或者即使有保险除了保费以外，一年在医疗方面花费的钱仍然超过家庭收入的10%。据疾病控制预防中心数据显示，2009年，约有17.5%的65岁以下美国民众没有健保。这些人没有雇主为他们购买健保，同时又不能接受为穷人和老人提供的Medicare或者Medicaid。
二
健保价格上涨的速度超过了收入增长的速度。
对于美国中低收入家庭来说，健保的价格越来越贵，增长速度超过收入增长速度。对于使用雇主提供健保的民众来说也是这样：2003年平均每年的保费大概是家庭平均收入的15%，但是到了2012年，这一百分比上升到了22%。只有在明尼苏达州平均每年保费占到家庭平均收入的17%。但是，保费在上升的同时，效益价值却在降低。例如，由大小公司提供的健保的自付额（deductibles）就翻倍了。
三
不仅对中低收入人群来说，健保可能“负担不起”，即使对收入较高的人群来说，在美国看病非常贵。
数据显示，2015年全国医疗方面的开销超过了3万亿，占到GDP的17.8%，高居世界第一，但是以期待寿命、新生儿存活率以及罹患慢性病的风险为标准来衡量，美国医疗开支世界最高，但是效果却不很理想。
纽约州立大学奥尔巴尼分校卫生政策和管理系钱锋教授解释说，造成这一情况的一个原因是，在美国医疗系统比较复杂并且碎片化，运作费用特别得高，占到医疗费用的1/4（其他国家大约在10%左右）。再加上，美国的药价、医用器械、检查费用、门诊急诊费用等都非常昂贵。美国拥有世界上非常杰出和有名的医生和医院，有时候他们的“名牌效应”也使得他们能够收取高额的医疗费用。
钱锋教授（左）在美国中文电视演播室接受评论员喻阿惠采访
宾州州立大学卫生政策及管理系施蕴锋教授指出，相同的医疗服务，不同健保公司在不同地区能商讨下的价格也是不同的，这就导致医疗费用价格不统一、不透明。
另外，拥有健保的民众，对于医疗价格的上涨可能没有特别直接的感觉，也不会影响到他们选择医疗服务的决定。但是，作为医疗费用的支付者，健保公司会有比较直接的反应，他们会提高保费，同时，这样的循环也给了医疗服务提供方很大的市场权力，他们对于降价的压力并不大。
钱锋教授还补充，美国的法律体系对医疗行业也有影响。通常，病人遇到医疗事故，或者不满意医生的治疗结果，都可以将医生告上法庭索取物质上、身体上的、以及精神上的损失费。索赔款项有时可能上百万，医生、医院、诊所一般会购买医疗责任保险，并且为了保护自己，医生会进行一些检查和介入治疗（defensive medicine），其中有些是不必要的。这些介入治疗、药物都增加了医疗开支。
面对这些问题，奥巴马政府及国会风风火火地开始了健保改革，通过了“可负担健保法”，也就是我们通常说的“奥巴马健保”，希望让更多的人获得健保，并且降低美国医疗开支。那么奥巴马健保的主要内容包括哪些呢？
奥巴马健保规定所有州都必须扩大Medicaid(实际仍有19个州未扩大白卡项目)，让收入在联邦贫困线（Federal Poverty Level, FPL ）138%以下的个人能够使用Medicaid。
收入在FPL1倍到4倍区间的个人及家庭，如果通过政府管理的健保市场购买私人健保，可以按照收入多少获得不同程度的保费补贴。这样一来，这些收入中等或偏低的人群一年在健保上花费的钱不会超过家庭年收入的10%。（但是，这些人必须购买白银级健保计划才可以获得保费补贴。）
注：2017年联邦贫困线（FPL）收入数据如下：1人家庭$12,060; 2人家庭$16,240; 3人家庭$20,420；4人家庭$24,600；5人家庭$28,780；6人家庭$32,960；7人家庭 $37,140；8人家庭$41,320。
但是自2010年3月签署以来，大部分条款在2014年落实以来，奥巴马健保的影响并不仅仅局限于上面提到的这部分人。
为了达到让更多人拥有健康保险的目的，奥巴马健保要求所有的美国民众都必须购买健保，否则必须缴纳税收罚款，希望通过吸引更多年轻、健康人群（低风险人群）投保，从而降低高风险人群的健保费用。（低风险人群可能在一定程度上看到他们的保费上涨。）
通过这一系列举措，奥巴马健保对民众生活产生了什么影响？又出现了什么问题呢？
大约2千万民众通过奥巴马健保获得健康保险，而去年美国全国未投保人数的百分比下降到了历史最低的8.6%。但另一方面，去年有四百万家庭因为没有健保而被罚款，罚款的平均数额为$708.
美国华人医师会（ACAP）会长、美华医疗联盟（CCACO）主席、内科医生王元聪指出，健保市场（Marketplace）存在缺陷。
他说，在奥巴马健保执行以前，许多健康的年轻人通常只是购买“重大灾难保险计划”（Catastrophic plan），但是健保公司不再出售重大灾难保险计划。在健保市场上只能买到铜级、银级、金级、白金级的计划，这些计划较便宜的每月保费也达到4-500左右，但是自付额却达到7-8,000, 也就是说投保人去就医必须花到这个数额，健保公司才开始为投保人埋单，但是健康人士一年根本花不到这么多钱，有时候甚至导致他们不想去看医生。王医生还指出，“健保市场”的设立给健保公司过多的管理权限，而没有给病人足够的自主选择权。他举例说，有一部分人不符合白卡要求的低收入人群会购买essential plan,但是在健保公司对essential plan的要求很严，比如看医生的次数、规定做特定检查的次数等等，以至于许多专科医生都不愿意接受拥有essential plan的病人。
不少反对人士批评奥巴马健保强制雇主为员工购买保险的规定对企业施加太多的负担，并扼杀就业。但是医疗行业的就业一直呈现增长趋势。自从2010年奥巴马健保执行以来，截至今年6月份，医疗领域的就业增长了9%。依据劳工部公布的数据，在7月份，就业总增长数为209.000，医疗行业的就业增加了39,000个，大概占上月就业增长总数的17%。即使在八月就业增长放缓的情况下，医疗行业就业仍旧保持增长，增加了20,000个，占到8月就业总增长（156,000个就业增长）约13%。
反对奥巴马健保的人还指出，扩大Medicaid等福利项目，势必造成财政上更多的负担，甚至减弱新受益者的去工作的刺激。诚然，CBO(国会预算办公室)的预估报告显示，到2025年，奥巴马健保会使得劳动力供给减少0.85%。另外，同份报告估计，扩大Medicaid将使得劳动力供给下降0.05%。
兰德公司（Rand Corporation）的政策研究员Jodi Liu指出，健保改革对于经济的影响并不确定，而对于就业的影响也可以是多方面的。扩大Medicaid可能使得新获得Medicaid的人群工作热情减少，因为如果他们的收入不超过贫困线的138%，那么他们就可以继续有资格使用Medicaid.但是，之前就有资格享受Medicaid的人群的工作热情则可能上涨。
川普为Obamacare“背锅”？
健保究竟应怎样改革
需要提的一点是，奥巴马健保是靠国会当时多数党民主党支持通过的，并没有太多来自共和党的支持，政治上的不稳定性也导致奥巴马健保的实际执行的不稳定性。在奥巴马第二任期，国会多数党就转变为共和党，奥巴马健保的实行就遇到了诸多的挑战。在目前共和党控制白宫、国会的情形下，尤其明显。
可负担健保旨在让更多人买得起健保，但在实行以后，健保市场上不同健保计划保费却在不断上涨，也引来多方批评。
保费增长是不是由奥巴马健保引起的呢？
乔治华盛顿大学健康政策研究中心教授兼主任顾钧礼指出，医疗开支整体上来讲在世界大多数国家都是呈现上升趋势，并且上升速度超过经济增长速度。
健保保费一直以来都呈现增长的趋势。保费上涨一部分原因是这个，但是更大的原因在于，健保市场刚开始的时候，健保公司并没有预计到健保计划的实际花费。所以不少健保公司在奥巴马健保的前两年亏损了，随后他们就把保费提高了。他说，健保市场本该稳定下来了，但是川普政府的一些政策和策略也使得健保市场运行困难。健保公司担心政府会停止对他们的补助，那样他们会损失几十亿，这样健保公司只有继续提高保费。
凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）估计，目前川普政府在健保改革上的不清晰、不明确的态度，会导致明年保费上涨20%。
施蕴锋教授强调，保费一直以来呈现增长趋势，在奥巴马健保下增长趋势并没有比原来任何时期快。如果民众期待奥马健保执行以后保费会下降，这一点的确没有达成。
安保健保多元化市场部副主任沈维佳先生指出，药物价格上涨也是保费上涨的一个原因。
他表示，健保公司必须公开财务中有多少实际是用于支付病人的医疗费用的，他认为在健保改革中的利益参与者（健保公司、制药商等）都要有相同的准则，把程序透明化，才能完善、稳定健保市场，利于民众。
川普政府“废除和替代奥巴马健保”的尝试
会对民众带来什么影响？
川普上任以后，签署的最初的几项行政令中，就包括允许组织或个人在法律允许的范围内，努力减轻奥巴马健保产生的经济负担，放松执行奥巴马健保的力度。而川普政府的第一个立法尝试也选择从健保改革开始，这让一些民众忧心忡忡，又让一些民众如释重负。 7月底，参院废除奥巴马健保的最近一次尝试失败后，川普在推特上威胁称将停止对健保公司提供的补贴。
顾教授解释说，联邦政府为健保公司提供的补贴主要是为了让健保公司在共付额、自付额等方面为投保人提供折扣，以降低投保人需要自掏腰包的部分。如果川普政府真的不再为健保公司提供这部分补贴，健保公司为了不亏空，很可能将明年的保费提高20%，有些甚至可能会退出健保市场。但是川普政府如果决定不提供这部分补贴，保费继续上涨，联邦政府为民众提供的补助也会随之上涨，换言之，政府开支不减反而会增加。据CBO预测，联邦政府赤字将在十年内增加1940亿。
王医生也认为，在川普政府拿出替代方案之前，国会不会直接废除奥巴马健保。民众无需太担心奥巴马健保立刻被废除，相反，社区民众应该更多地注意健保公司的运作，花多少钱能够购买什么样的计划，能够获得什么福利。
王医生表示，美国现行的医疗体制尊重病人、投保人的选择，非常地人性化。而对于医疗改革，他指出，川普支持的医疗责任保险改革（Tort Reform），将医疗责任赔偿的精神损失费设置一个上限，可以为医疗行业省下一笔可观的数目。
钱教授指出，医疗卫生体制的改革，不可能仅仅局限于医疗行业，还需要考虑民众的需求、以及政治经济因素。他认为，当民众习惯享受了比较好的健保以后，很难再让他们回到没有这些服务的状态。
美国未来医疗健保将朝什么方向发展？
施教授认为，美国医疗必须简化，才可能看到显著变化，但是短期内很难改变。
他说，虽然单一支付者（single-payer）医疗体系在管理费用上相对低得多，也在欧洲发达民主国家得到广泛运用，但是介于美国社会崇尚自由选择的价值观，可能并不能轻易地接受社会化的统一的医疗体系（socialized medicine）。
钱教授也强调，医疗改革必须要从民众的需求出发。麻州目前基本达到了每一个人都有健保的目标，他建议医疗改革可以学习麻州这一案例，分不同层次来进行医疗保险的保障。每一个人都拥有最基本的保险，然后由民众根据自己需求、经济条件，来选择购买包括某些特定项目的、更加“奢侈”的健保计划。
随着共和党人近期废除奥巴马健保的尝试再一次被否决，我们也意识到奥巴马健保可能在可预见的未来还是会继续下去。短期来讲，国会应该继续给健保公司提供补贴，努力稳定健保市场。另外，健保改革中还应为中产阶级家庭提供更多的支持，例如五月份在众院通过的健保法案中，就为在奥巴马健保中无法获得任何补贴的中产家庭提供了一个统一的税收抵免，这一点是可以借鉴的。美国医疗健保系统错综复杂，要改革必然牵扯诸多利益方。共和党人应该同民主党人一起努力让每一个人都能够获得健保；而民主党人则应该考虑为在健保改革中为民众提供更多的消费选择、市场竞争，允许个人主动性、以及各州试验。只有两党合作才能为民众提供稳定的、可负担得起的健保计划。
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