一位母亲和她15岁的女儿来诊所咨询人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗接种。事情源于她12岁的小女儿最近在学校接种了HPV疫苗，于是这位妈妈想知道她15岁的女儿既往没有接种HPV疫苗，现在是否能够补种。
HPV通过性传播，感染后通常无症状。然而，在某些人群中，HPV感染持续存在，随着时间的推移，会导致生殖器疣或癌症，其中宫颈癌最常见，也有少数肛门癌、阴茎癌、口腔癌和喉癌（图1）。70%的宫颈癌源于HPV 16型和18型感染1-4。
包括英国在内的许多国家提供预防性HPV疫苗接种，作为国家计划免疫的一部分1。这些疫苗接种后会产生与HPV特异性结合的抗体，保护宫颈免受HPV感染。表1列举了3种可获得的疫苗。
全球疫苗接种率有所改变。在对父母的调查中发现，不给孩子接种HPV疫苗的最常见原因包括：缺乏对疫苗的了解，认为孩子没有性行为不需要接种，以及对接种疫苗安全性的担忧6-8。而医护人员的建议则是影响父母是否给孩子接种疫苗的重要因素9。
你应该了解什么?
讨论HPV的切入点有哪些
与就诊者及其父母讨论是否听说过HPV疫苗，他们都了解哪些相关知识。您还可以询问他们的信息来源、是否考虑过接种疫苗，以及他们所关心的问题。
解释疫苗接种效果
在大型随机对照试验中，2种HPV疫苗——Cervarix和Gardasil，在既往无感染史的年轻女性中显示出预防HPV 16/18型相关癌前病变的有效性超过99%10-12。Gardasil在预防肛门生殖器疣方面的有效性为96%~100%10。
疫苗接种后抗体滴度相对较高。长期随访研究显示，9.4年后，二价疫苗Cervarix拮抗HPV 16型和18型的效力仍保持在95.6%13。四价疫苗Gardasil接种后，在5年的随访中尚未出现与HPV 6/11/16/18型相关的癌前病变或生殖器疣13。后续还需进行长期研究以确定是否需要加强剂量。
试验中的主要检测指标是抗体滴度，将其作为预防癌症和癌前病变的替代标志物。疫苗的长期免疫原性和对宫颈癌的预防亟待进一步证实。需要向就诊者及其父母解释说明：尽管已经证明该疫苗可预防致癌性HPV病毒感染，但不能代替常规的成人宫颈筛查14。
谁可以接种疫苗
通常推荐青少年女性在有性行为之前接种HPV疫苗，一般在9~14岁的年龄段。不同国家推荐的疫苗接种年龄和时间表详见表2。
作为英国国家健康体系（NHS）儿童免疫接种计划的一部分，英国所有12~13岁的女孩都在学校接种四价疫苗Gardasil10，错过疫苗接种的女孩在18岁之前都可以补种疫苗16。虽然有些国家HPV疫苗接种的年龄延长至26岁，但是英国18岁以上的女性不在国家免疫计划范围内2。疫苗在超龄女性中的接种效果尚未得到充分的研究。
包括美国、加拿大和澳大利亚在内的一些国家，也向青少年男性提供疫苗接种，以预防HPV相关的肛门癌和口咽癌。目前英国尚未向男性提供常规疫苗接种。青少年男性和男男性接触者接种HPV疫苗后获得的免疫效果和可行性正在研究中17-19。
告知HPV疫苗接种时间表
参照国家指南为就诊者规划疫苗接种时间表。最初，HPV疫苗接种3次（0、2和6个月）为一个疗程，但最近的随机对照试验显示，9~14岁年龄段人群接种HPV疫苗2次（分别在0和6个月）即可达到同样效果，因为年龄小的青少年具有更高的免疫反应6,20。该疫苗通过肌内注射给药，两次给药间隔至少6个月（不超过2年）7-8。15岁及以上的就诊者应接种3次为一个疗程21。疫苗开始接种的年龄决定了接种时间表。
解释疫苗的安全性
您在向就诊者父母解释时可以强调HPV疫苗含有类病毒颗粒，但是没有病毒DNA，因此不具有传染性。世界卫生组织的疫苗安全全球咨询委员会（GACVS）会定期对HPV疫苗的安全性证据进行审查，并针对HPV疫苗的安全性和疫苗接种后利远大于弊等方面给出结论。
常见的不良反应包括注射局部反应（如疼痛/肿胀/发红）、恶心、头痛、发烧、肌肉或关节疼痛以及晕厥22-24。晕厥通常是由迷走神经刺激所引发，疫苗接种后使其呈坐位或平躺留观15分钟，即可减少晕厥的风险。与其他疫苗一样，HPV疫苗接种后的过敏反应是后续接种的禁忌证。
英国和日本曾报告HPV疫苗接种后有疑似复杂区域性疼痛综合征的病例，导致2013年日本暂停推荐HPV疫苗接种。2012年12月，英国药品和医疗保健产品监管机构（MHRA）发布了安全评估报告，结论显示没有足够的证据证明该疑似病例与HPV疫苗有因果关系9,25。GACVS和欧洲药物管理局在2013年和2014年的报告也都支持这一结论26-27。
您应该做什么？
根据患者的年龄，依据您所在国家推荐的免疫接种时间表提供HPV疫苗接种。英国NHS免费提供HPV疫苗。在国家免疫计划尚未涵盖该疫苗的国家，必须论证疫苗接种在当地的费用和可行性。
再次强调接种疫苗不能代替常规的宫颈癌筛查，因为该疫苗不能预防所有的HPV亚型3-4。约30%的宫颈癌是由疫苗未涵盖的HPV亚型引起的。常规宫颈涂片对于癌前宫颈异常的早期检测和治疗仍然很重要。
报告接种疫苗出现的任何不良反应，持续监测疫苗的安全性。在英国，MHRA通过黄卡填报方式收集疫苗安全数据，任何人都可以报告疑似不良反应22。
如果就诊者询问如何尽量减少感染和癌症风险，您可以向其解释安全的性行为。
