任倩 译
北京大学人民医院内分泌科
2009年版指南的更新基于血糖管理、抗血小板治疗以及勃起功能障碍等领域的新证据和进展。本次更新涵盖了部分降血糖药物的安全性问题、新的二肽激肽酶-4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的新证据、已有药物的新适应证和联合应用方案，以及专利到期药物对于健康和经济方面的潜在影响等。同时，本次更新还涉及在心血管疾病的一级预防中，超适应证应用抗血小板药物的新证据和安全性问题。
2型糖尿病患者占英国总人口数的6%，并且通常与肥胖、体力活动减少、血压升高以及血脂紊乱相关。该疾病导致长期的微血管和大血管并发症，并且降低生活质量和预期寿命。2型糖尿病的诊疗具有复杂性，需要同时预防心血管合并症和微血管并发症，并筛查和治疗早期的血管并发症。
本文总结了英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南中最新的建议，这些建议均来源于根据新近出现的证据和进展。本文也同时精选了一些仍然受到推荐的建议。
建议
NICE指南基于能够获得的最佳证据的系统性综述以及对成本效益的深入考量。如果只有少量证据，NICE指南基于指南制定小组（GDG）的经验和良好的临床实践。在临床决策过程中，医疗卫生专业人员应该全面掌握本指南，并且考虑到患者的需求、喜好，以及患者或服务对象的价值。不要求强制执行本指南中的建议。
患者教育
在诊断当时或诊断后不久就应该为成人2型糖尿病患者及其家庭成员或看护者提供结构化的教育课程，并每年进行复习和强化。[2009年，基于低级证据以及GDG的经验和观点]
负责开发和教授课程的相关人员可在指南全文中查询详细信息。
个体化的糖尿病管理计划以及整合的饮食治疗建议应当包括诸如增加体力活动和减轻体重等生活方式干预的内容。[2009年，基于GDG的经验和观点]
血糖管理
与成人2型糖尿病患者共同制定他们的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。
目的是避免不良事件（包括低血糖）或为了达标而导致他们生活质量下降的徒劳付出。
[2015年，基于从高级到极低级证据以及GDG的经验和观点]
与成人2型糖尿病患者共同讨论制定诊疗方案，根据不同的患者个体的喜好、合并症、药物治疗或者严格控制血糖所带来的风险、预期寿命来制定个体化的疾病管理方案。[2015年，基于低级证据以及GDG的经验和观点]
建议患者将HbA1c的目标值设定为48 mmol/mol，在强化治疗时放宽到53 mmol/mol。[2015年，基于低级证据以及GDG的经验和观点]
对于成人2型糖尿病患者，不建议常规进行自我血糖检测，以下情况除外：
使用胰岛素治疗的患者
使用可能增加低血糖风险的口服药的患者在驾驶或操作机器时
有低血糖的证据
妊娠或者计划妊娠的患者（详细信息请参阅NICE指南糖尿病患者的妊娠部分）
协助患者了解他们的糖尿病，或者识别无症状低血糖事件应该作为结构化的教育课程的一个部分。
[2015年，基于从高级到极低级证据以及GDG的经验和观点]
药物治疗
使用二甲双胍（常规剂型）作为一线首选治疗方案。[2015年，基于高级证据以及GDG的经验和观点]
如二甲双胍（常规剂型）存在禁忌证或不耐受，考虑使用二甲双胍（缓释剂型）或者DPP-4抑制剂、吡格列酮或者一种磺脲类药物作为起始治疗的方案。[2015年，基于对二甲双胍有适应证和耐受性人群的研究推断以及GDG的经验和观点]
根据HbA1c的变化在起始治疗后进行方案调整，详见附图。
GDG总结认为在选择吡格列酮时应考虑药物和保健产品监管署（MHRA）的指南，并考虑患者是否适用。
吡格列酮和心力衰竭风险、膀胱癌以及骨折风险增加相关。在起始治疗之前应该审慎考虑包括增龄在内的已知危险因素。MRHA建议应该在患者接受此药物治疗后的3~6个月进行随访，如确实获益方可继续使用。
GDG发现尽管DPP-4抑制剂的长期安全性证据有限，但目前的证据已经足够支持推荐2种其他药物都存在禁忌或者不耐受时使用DPP-4抑制剂。同样，也建议参考MHRA的指导。
2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时，应该使用胰岛素剂量调整的结构化课程，包括：
－注射技术
电话热线支持
自我管理
根据目标进行剂量调整
饮食管理
通知司机和车辆牌照局（DVLA）
低血糖的处理
血糖急剧波动时的处理
适当的培训和有经验的医疗专业技术人员的支持
[2015年，基于GDG的经验和观点]
特定的相关风险和症状的管理
磷酸二酯酶-5抑制剂在治疗男性2型糖尿病患者勃起功能障碍中的地位已发生改变。因为考虑到缺乏和睾酮头对头的对比研究证据，所以目前推荐级别降低（见下）。
建议使用磷酸二酯酶-5抑制剂治疗男性2型糖尿病患者勃起功能障碍。起始治疗选择最低购买价格，并评估是否存在禁忌。[2015年新，基于低级证据和GDG的经验和观点]
在回顾了阿司匹林在成人2型糖尿病患者中作为心血管疾病一级预防的证据后，GDG决定，在不伴有心血管疾病的成人2型糖尿病患者中，不推荐使用阿司匹林或氯吡格雷。
在不伴有心血管疾病的成人2型糖尿病患者中，不推荐使用抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。[2015年新，基于低级证据和GDG的经验和观点]
对于成人2型糖尿病患者的血压管理，目前指南没有变化。
如果生活方式干预不能将血压降低至140/80 mmHg以下（如果合并肾脏、眼或脑血管疾病，应降至130/80 mmHg以下），则起始药物治疗。[2009年，基于高级证据和GDG的经验和观点]
每1~2个月监测血压，如果患者已经开始药物治疗，那么实施强化治疗方案，直至血压能够持续维持在140/80 mmHg以下（如果合并肾脏、眼或脑血管疾病，应维持在130/80 mmHg以下）。[2009年，基于高级证据和GDG的经验和观点]
BMJ 2016;353:i1575 doi: 10.1136/bmj.i1575
