真·要命!澳洲华裔男子被澳洲知名大学医院用错药,手术后几个小时惨死!15次救命机会都被错失了!

2018年02月06日 阿德莱德bbs


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大部分人去医院是去看病的,但是有些不走运的人去医院却成了送命的……


一名澳洲华裔男子去医院做了一个没多大风险的“普通的”常规手术,


却在手术后几个小时内就死了。


起因是麻醉师不小心给他开错了药!



而之后的几个小时内,有多达15次机会挽回这个错误,


但这15次机会都被错失了!




据报道,54岁的 Paul Lau 原本是个滑雪高手,


他于2015年6月18日去悉尼的麦考瑞大学医院(Macquarie University Hospital)做了个左膝前交叉韧带重建手术。


小贴士:

前交叉韧带重建手术是骨科里最早进行微创手术的一种,技术相当成熟,成功率也很高。


Paul Lau 的手术很成功,顺利成章接下来进行术后复健就可以了。


Paul Lau 很少服用止痛药,所以原本打算让他用羟考酮(oxycodone)和扑热息痛(paracetamol)作为止痛药即可。



但是灾难却开始了,他的病历和另一名病人的病例被搞混了!


取而代之,Paul被开了强效止痛药芬太尼的止痛贴膏和自控镇痛泵。


这导致他于6月19日凌晨因多种药物中毒而死亡。

小贴士:

芬太尼(Fentanyl)是一种强效的、类鸦片止痛剂,起效迅速而作用时间极短,芬太尼比吗啡效力高50至100倍,也被用做手术麻醉剂。

由于芬太尼的效力过猛,在使用时需要严格仔细控制用量。

2000年至2017年全球有数以千计的芬太尼过量死亡案例,不当医疗使用也导致了死亡案例。  


周一,位于Glebe的死因仲裁法庭开始调查Paul Lau 死亡一事。



协助死因仲裁官的律师Kirsten Edwards表示,


在发现开错药、抢救Paul Lau 的过程中,医护人员一共错过了15次机会!


其中的一个错误是,


开错药的麻醉师Dr Orison Kim 在6月18日当晚回到医院时,


就已经发现了开给Paul Lau的是芬太尼,


但他没有追究,而是擅自以为这是别的医生给他开的。



已经被处分的护士和药房工作人员也没有注意到这个错误。


Kirsten Edwards表示,


“那只是一个常规手术,Paul以为自己第二天就能出院,结果他却死了。”


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调查获悉,给Paul Lau 做手术的麻醉师是Orison Kim,而Paul Lau 是他当天的倒数第二个手术的病人,


在他之前的是一个患有慢性疼痛,做起手术来比较“困难”的病人。


化名为“GS女士”的病人做的是髋关节置换手术,使用缓释芬太尼止痛贴膏来缓解疼痛。




Orison Kim在调查时提供的证词里称,


他在为GS女士做手术的时候打开了Paul Lau的电子档案,因为他忘了给Paul Lau开手术后用的输液药剂。


他输入输液的药品名称后,根据电脑记录显示,有三分钟是没有任何操作的空白。


他说,这段三分钟的空白可能是因为他因为正在观察GS女士的血压和心率而分心了。


当他的注意力回到电脑屏幕上时,他以为自己正在操作的是GS女士的表格,于是在Paul Lau表格里输入GS女士在手术后需要用的药物。


他承认,他忽略了好几个类阿片药物剂量的警告、药物相互作用和重复药物相关的警告信息,从下拉菜单中直接选择了“会诊医生的决定”这个选项。


这是他第三次使用这款新的病人管理软件,而在这之前他只进行过五分钟的使用培训。



6月19日午夜刚过,一名初级护师在查房时,发现Paul Lau没有反应、呼吸很浅。


这名护士立刻寻求帮助,但回到房间后发现Paul Lau已经没有脉搏了。


护士发出“Code Blue”警报,但响应团队不知道Paul Lau可能是类阿片药物过量了。


小贴士:

每个医院或者诊所都可以决定如何应紧急情况。

许多机构应用颜色(如Code Red,Code Blue)来表明不同类型的紧急情况。

严格意义上讲,对于“code”并没有一个正式的定义,不过Code Blue多用来表示病人发生心肺衰竭,需要一组特定人员(通常叫他们Code team)立即进行紧急复苏。  


“这是可以挽救Paul Lau的最后一个机会,”


Kirsten Edwards说道。


“这种事情的发生会让人们对普通的常规手术都产生恐惧心理,大多数人都会觉得这种事情根本就不应该发生。”




Kirsten Edwards对法庭外的记者表示,有证据显示,事发当晚的医院非常的繁忙,调查称没有发现玩忽职守的现象。


调查在私立的Macquarie University Hospital进行,并举行了多次内部听证会。


  • 有两名护士在返回工作岗位之前受到违纪处分和正式的审查。


  • 另一名护士已经离开了医院。


  • 而开错药的Orison Kim医生没有受审,仍可继续行医。



Paul Lau的儿子 Johnathan Lau 在法庭外表示,他们难以面对父亲遇到的事情,他多希望自己以前能多花点时间陪父亲。


“十五次,真的是很多次机会了,能错过这么多机会,这绝对不是单单一个人的过错。”


“我希望这种惨剧不要再次发生,希望使用新系统的医务人员都能得到充分培训,每个人都应该各司其职。”



Johnathan说,他的父亲是一个总是追逐自己的热情,热衷美食和汽车的人。


家属将继续寻求理赔,本案将在不久后结案。



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编辑:BBS编辑组   取材于:9 news


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