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据报道,54岁的 Paul Lau 原本是个滑雪高手,
他于2015年6月18日去悉尼的麦考瑞大学医院(Macquarie University Hospital)做了个左膝前交叉韧带重建手术。
Paul Lau 的手术很成功,顺利成章接下来进行术后复健就可以了。
Paul Lau 很少服用止痛药,所以原本打算让他用羟考酮(oxycodone)和扑热息痛(paracetamol)作为止痛药即可。
但是灾难却开始了,他的病历和另一名病人的病例被搞混了!
取而代之,Paul被开了强效止痛药芬太尼的止痛贴膏和自控镇痛泵。
这导致他于6月19日凌晨因多种药物中毒而死亡。
周一,位于Glebe的死因仲裁法庭开始调查Paul Lau 死亡一事。
协助死因仲裁官的律师Kirsten Edwards表示,
在发现开错药、抢救Paul Lau 的过程中,医护人员一共错过了15次机会!
其中的一个错误是,
开错药的麻醉师Dr Orison Kim 在6月18日当晚回到医院时,
就已经发现了开给Paul Lau的是芬太尼,
但他没有追究,而是擅自以为这是别的医生给他开的。
已经被处分的护士和药房工作人员也没有注意到这个错误。
Kirsten Edwards表示,
“那只是一个常规手术,Paul以为自己第二天就能出院,结果他却死了。”
调查获悉,给Paul Lau 做手术的麻醉师是Orison Kim,而Paul Lau 是他当天的倒数第二个手术的病人,
在他之前的是一个患有慢性疼痛,做起手术来比较“困难”的病人。
化名为“GS女士”的病人做的是髋关节置换手术,使用缓释芬太尼止痛贴膏来缓解疼痛。
Orison Kim在调查时提供的证词里称,
他在为GS女士做手术的时候打开了Paul Lau的电子档案,因为他忘了给Paul Lau开手术后用的输液药剂。
他输入输液的药品名称后,根据电脑记录显示,有三分钟是没有任何操作的空白。
他说,这段三分钟的空白可能是因为他因为正在观察GS女士的血压和心率而分心了。
当他的注意力回到电脑屏幕上时,他以为自己正在操作的是GS女士的表格,于是在Paul Lau表格里输入GS女士在手术后需要用的药物。
他承认,他忽略了好几个类阿片药物剂量的警告、药物相互作用和重复药物相关的警告信息,从下拉菜单中直接选择了“会诊医生的决定”这个选项。
这是他第三次使用这款新的病人管理软件,而在这之前他只进行过五分钟的使用培训。
6月19日午夜刚过,一名初级护师在查房时,发现Paul Lau没有反应、呼吸很浅。
这名护士立刻寻求帮助,但回到房间后发现Paul Lau已经没有脉搏了。
护士发出“Code Blue”警报,但响应团队不知道Paul Lau可能是类阿片药物过量了。
“这是可以挽救Paul Lau的最后一个机会,”
Kirsten Edwards说道。
“这种事情的发生会让人们对普通的常规手术都产生恐惧心理,大多数人都会觉得这种事情根本就不应该发生。”
Kirsten Edwards对法庭外的记者表示,有证据显示,事发当晚的医院非常的繁忙,调查称没有发现玩忽职守的现象。
调查在私立的Macquarie University Hospital进行,并举行了多次内部听证会。
有两名护士在返回工作岗位之前受到违纪处分和正式的审查。
另一名护士已经离开了医院。
而开错药的Orison Kim医生没有受审,仍可继续行医。
Paul Lau的儿子 Johnathan Lau 在法庭外表示,他们难以面对父亲遇到的事情,他多希望自己以前能多花点时间陪父亲。
“十五次,真的是很多次机会了,能错过这么多机会,这绝对不是单单一个人的过错。”
“我希望这种惨剧不要再次发生,希望使用新系统的医务人员都能得到充分培训,每个人都应该各司其职。”
Johnathan说,他的父亲是一个总是追逐自己的热情,热衷美食和汽车的人。
家属将继续寻求理赔,本案将在不久后结案。
编辑:BBS编辑组 取材于:9 news
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