肿瘤患者转诊的新版指南

具有纪念性且循证，但并非“简单就好”

回顾上世纪90年代的英国，可疑患癌症的患者要等上数个月才能得到检查。2000年卫生部门为可疑癌症的患者出台了转诊指南、结构化就医途径，以及2周的等待时间窗。15年后的今天，由英国国家健康与临床优选研究所( NICE)发布的修订版指南，代表了巨大的变革，在世界范围内具有独一无二的纪念性学术意义。最新版的指南在基调、形式、方法以及内容等方面，都较前一版有很大不同。

制定指南的作者们苦心搜集了许多文献，以便在诸多肿瘤表现特征中确定有价值的阳性预测症状。若成年人的临床表现与相关肿瘤的阳性预测症状的相符度在3%以上（儿童较低），那么强烈建议该患者转诊并接受进一步检查。

与上一版指南相比，本版指南规定性语言较少。由于如今诊断为癌症的患者中仅有一半是由于首先被怀疑得了肿瘤进而确诊的，因此许多与经典推荐标准不符的患者依然需要得到合理的检查。制定者将“有证据支持的建议”和由于相关证据薄弱而仅是“考虑进行检查的推荐建议”进行了区分。在首诊患者的相关症状描述中，指南作者经常使用“无法解释的”和“持续性的”这样的词语，而这些词语在上一版指南中并未出现。例如，声音嘶哑这一症状必须表现为“无法解释的”并且“持续性”3周以上，才对癌症判断有阳性预测意义，而不仅仅是出现了3周。

这份指南诞生于英国民众担忧之中，即本国的癌症生存率较其他发达国家低。因为有时候作为“守门员”的全科医生延迟了将患者转诊给肿瘤科医生。

然而事实是，无论好坏，社区医疗处于低风险的临床环境，却吸收了大量医疗风险，这也是英国国家健康体系(NHS)可以在有限的资源内得以运行的原因。

作为一名全科医师（同时也是一名潜在患者），我有一些问题没有获得解答。现在，在怀疑为肿瘤并紧急转诊的患者中，大约有11%最终确诊为癌症，这就意味着9例紧急转诊的患者中就有1例为新发癌症患者。若所有全科医生的转诊风险为3%，那么33例紧急转诊的患者中就有1例为新发癌症患者。作为一个患者，我有11%的患癌风险而接受检查，那么在我有50%的概率确诊为癌症前(0.896 =0.5)，我将接受6项检查（结肠镜检查、前列腺穿刺等诸如此类），鉴于有3%的风险阈值，那么我将被检查23次。并且，我还面临着未来患有其他疾病的风险，例如，其他种类的肿瘤、动脉疾病、神经退行性疾病以及慢性肾脏病等等。另外一个担忧就是，我将来可能会退出全科医疗部门，而在医院门诊度过余下的日子。

当一位患者合并多种症状并且总是对直接询问的问题采取肯定回答时，问题就会变得更复杂。这类患者是比较脆弱的一个群体，全科医生的一个工作就是保护他们避免接受过度检查。 这就产生了一个问题，即过分依赖阳性预测值，而不是临床判断。阳性预测症状值的评估方法在很大程度上高估了他们的预测作用。研究通常使用将症状编码读取人全科医学数据库的计算机系统这一方法，来计算阳性预测症状值。但如果全科医师优先编码他们认为重要的临床细节，而不是问诊过程中的汇总症状，阳性预测值就可能会大幅膨胀。疲劳、声音嘶哑、咳嗽、腹胀等症状在问诊中出现得非常频繁，只有当全科医生怀疑相关的主要疾病时，这些症状才可能被优先记录。

过分依赖阳性预测值会忽略具有重要警报作用的微细症状。自觉症状（当我吞咽的时候食物会卡在这儿）和引出症状（你曾感到过食物卡住了吗？是的，经常）之间存在较大的差异。既往经验还表明，以往寻求健康的行为也使阳性症状预测值产生较大差异。尽管指南制定者表明他们是“推荐而不是要求，并且并未凌驾于临床决断之上”，但他们的建议通常被解读为要求，并且法院也以这种方式来解读他们的建议。

该指南的另外一个限制是它并没有真正反映出当前所关注的过度检查的问题。例如，指南依然主张当出现不明原因的深静脉血栓时进行癌症检查，尽管有证据表明这一症状的测得率较低（仅仅高于制定者3%的阈值）。并且虽然我很怀疑检测CA125的有效性，它依然作为持续性腹胀妇女的一项检查指标。粪便隐血检测被当成一种诊断检测，不是一项筛查检测。

然而，尽管在方法学上存在一些不足，这些基于证据的临床推荐依然在很大程度上总结了临床常识，为临床医师提供了循证医学根据。

非常鼓励修改指南这样的举动。新版指南尽可能包含了足够多的可行性证据，并且拥有明确的风险阈值。与之前版本相比较，新版本说教性没有那么强，内容更细致。然而，它也没能抵制一种看上去已成为必然的趋势，即在很低的风险水平就过多地给予干预。我个人倾向于指南中较少规定性内容，改善检查方法和专家意见，并以不断改进的临床技能为依托。