什么是弱视？

弱视一种视皮质功能受损的疾病。它是由于儿童时期视觉发育异常所致，继发于另一个病理过程，可以导致单眼永久的视力下降¹。弱视会导致一系列的视功能受损（表1）。我们常用"懒惰眼"来指代弱视，但是该病需与斜视相区分。斜视与弱视有可能同时存在，但是治疗必须分别进行。

什么原因会引起弱视？

正常的视觉刺激是视皮质神经元发育的必要因素。任何异常都会妨碍清晰和整齐的图像在视网膜上产生，进而导致弱视的发生。大多数弱视是由于屈光参差、斜视，以及两者共同存在所导致（表2）⁸。单眼弱视也可由于单眼白内障、单眼高度的屈光不正、单眼上睑下垂导致。视力发育在4岁时可达到正常成年人的水平，但视功能的发育（表1）直到青少年时期才能完全发育成熟⁹。视觉发育在婴儿时发育迅速，但在儿童时发育减慢^9,10。视觉刺激损害发生越早，视功能损害越大。

哪些人群容易患弱视？

根据研究人群的不同，弱视的发生率大约为1%～5%^11,12,13,14。衰减的视觉信号输入会在视功能达到成人水平，即4~ 5岁时引起弱视。在此年龄之前的视觉疾患会因弱视的发生变得复杂。

屈光不正度数越高，越容易获得屈光不正性弱视。基于专家共识提出的治疗意见就是通过眼镜矫正屈光不正可以防止弱视¹⁵。

弱视的表现是什么？

根据研究人群的不同，弱视的发生率大约为1%～5%^11,12,13,14。衰减的视觉信号输入会在视功能达到成人水平，即4~ 5岁时引起弱视。在此年龄之前的视觉疾患会因弱视的发生变得复杂。

屈光不正度数越高，越容易获得屈光不正性弱视。基于专家共识提出的治疗意见就是通过眼镜矫正屈光不正可以防止弱视¹⁵。

弱视的表现是什么？

弱视的表现取决于双眼还是单眼发病。重要的视觉发育时间节点见表3。单眼发病不容易被发现，除非患儿有明显的表现，如斜视等。眼球发育不协调在新生儿较为普遍，但任何持续性的或3个月后仍出现的眼球不协调需要进一步的检查¹⁷。双眼视功能丧失会表现为眼球震颤、目光呆滞、发育迟缓。没有在正常发育时间达到该有的视功能水平（表3）就需要进一步检查。

弱视筛查是否具有成本效益目前仍不确定，取决于单眼视功能损伤的价值^18,19,20。英国国家筛查委员会在2013年的一篇综述中做出了目前的筛查建议（www.screening.nhs.uk/vision-child）（框图1 ）^21,22。所有16岁以下的儿童均可以在验光师那里做免费的眼部检查。

如何诊断弱视？

只要矫正视力明显异常就可以诊断弱视（低于正常视力2行字母）¹。瞳孔对光反射、眼底和视神经的检查需正常。一名儿童如果矫正视力后不能迅速恢复正常，同时也没有明显的弱视因素（表2），则需要进一步的检查以排除有无其他病因，如视神经发育不全等。

如何评估儿童视力？

对较小的儿童检测视力是较为困难的。对婴儿的视力检测主要采取优先注视等方法检查（图1）。

学龄前儿童可采用带有字母和图片的小册子（图2）。

评估视力要考虑年龄，因为4~ 5岁时孩子的视功能才能达到正常。

图1 检测婴儿的优先注视能力²³。卡片被放到婴儿前，婴儿可以通过观察孔（b）被检查者观察到。可以看到婴儿注视刺激条栅(c)而非白板（a）。检查重复进行，并逐渐降低空间频率。当婴儿不在优先注视刺激条栅，说明婴儿的视力达到极限

图2 图画视力表用于测试较大儿童的视力²⁴。将这个小册子在距离3米处给儿童看，儿童可以说出或找出对应的图片。这个检查可以得到用logMAR量度的视力数据（最小分辨率视角的对数，被认为是成年人和儿童的最佳视力量度）。这个视力表可以呈现单独一张图片或一行几个图片并被框格环绕，分别测量非拥挤的视觉能力和拥挤的视觉能力。不能处理拥挤的图像是弱视的一个特征。因此仅仅测量非拥挤视力会低估弱视的程度³。图片由Kay提供

如果儿童对遮盖一只眼睛后表现出烦躁，提示可能存在单眼视力下降。神经发育延迟的儿童测量视力将会非常困难，而且诊断也会变得更加复杂，因为弱视可以合并不同的眼部表现，以及由视路皮质受损导致的功能性损伤。

治疗的顺序：治疗弱视在先，还是病因在先？

如果是形觉剥夺性弱视（白内障、上睑下垂），那么在治疗弱视之前应先纠正病因。而对于斜视性弱视，在必要的斜视手术之前应先治疗弱视，因为任何的眼部肌肉手术都对弱视没有效果¹。

怎么治疗弱视？

治疗对于大部分的弱视都是一样的。分为两个阶段，一是验光矫正，二是遮盖或阿托品。

纠正屈光不正的治疗

超过90％的孩子弱视都有明显的屈光不正（近视、远视或散光）。对于斜视和屈光参差或二者合并因素导致的弱视应先验光配镜（图3 ）^25,26。如果12周后没有效果（前提是全时戴镜和验光准确），可考虑遮盖治疗。一项随机对照临床试验证实，试验组的弱视患儿经过验光配镜会明显提高视力²⁷。斜视性弱视、屈光参差性弱视及混合性弱视经屈光矫正后视力均有提高（表2）。这个"屈光适应"在美国和英国进行的两项前瞻性无对照研究中都得到了证实^28,29,30。这些研究表明无论何种类型的弱视，25%的儿童可通过单纯矫正屈光不正而完全治愈，75％的儿童视力明显提高（≥2行字母）。

图3 矫正不同类型的屈光不正。在近视眼患者中，物象落在视网膜前，因此需要凹透镜来矫正。在远视患者中，物象落在视网膜后，需要凸透镜来矫正。在散光患者中物象在视网膜中变形，需用不同屈光力的镜片在不同轴位进行矫正

遮盖

遮盖治疗有效吗？遮盖的目的就是通过遮盖健眼强迫使用弱视眼（图4）。英国的随机对照研究发现，在单眼弱视人群中验光矫正联合每天2小时遮盖治疗比单纯验光矫正组视力提高更明显²⁷。亚组人群分析发现，遮盖治疗在中度视力受损的人群中效果更明显（视力可提高1~ 2行），在轻度视力受损者中改善不明显。美国的一项研究也有相同的发现³¹。

图4 遮盖健眼迫使患儿使用弱视眼

遮盖多久合适？长时间遮盖被认为会有更好的效果。然而，美国的一项随机研究发现，每天2小时和6小时遮盖治疗对中度弱视患儿没有区别³²，而在重度弱视患儿中，6小时和全天遮盖也没有明显区别³³。另外一项研究通过对遮盖进行的客观检测发现，每天6小时和12小时的遮盖治疗中，真正起效的时间分别约为4小时和6小时³⁴。进一步研究发现，3小时以上的遮盖较3小时以下的遮盖明显效果好，但超过6小时的治疗效果并没有更明显的改善。因此一般建议每天遮盖健眼3~ 6小时³⁵，总共遮盖150~ 250小时，大约每天3小时共3个月的时间才能达到完全的效果³⁶。

坚持遮盖。如果弱视眼视力很差，这可能很难做到。遮盖时的情绪反应、父母对病情较差的理解力均会减低遮盖的执行力。研究发现在周末或遮盖治疗有效时较难坚持³⁷。研究发现对于社会经济发展较落后地区的儿童，有教育意义的卡通片、奖励日历、给父母的信息单等办法可以提高坚持的执行力³⁸。

什么时候遮盖？年龄较大的儿童需要更长时间的遮盖³⁶。研究证实遮盖治疗在未经治疗的17岁患儿仍然有效，然而对于较小的儿童效果不明显³⁹。

阿托品

阿托品是遮盖治疗的药物性选择。阿托品可以引起正常眼瞳孔散大和调节丧失从而导致视物模糊，强迫使用弱视眼。研究发现阿托品和遮盖一样有效，而且联合治疗更有效果⁴⁰。传统治疗是每天应用1％阿托品⁴¹，但是对于中度弱视（视力6/24或更好）仅周末应用阿托品就一样有效果⁴²。而且周末应用可减少每天应用带来的并发症，如颜面潮红及心动过速等，此类并发症发病率约为5 %⁴²。

如果治疗没有效果怎么办？

患儿首先应再次评估排除先前未发现的病理性因素。如果仍然没有发现，那么就要在治疗方法上增强和改变。24％的儿童弱视治疗后会有复发。这意味着治疗需要更长时间的遮盖⁴³。

其他弱视治疗方法

许多计算机系统已经面向儿童设计出来，并可以提供双眼视觉刺激，而不用破坏双眼视觉^44,45,46,47。比如视觉任务练习可使弱视眼获得持久的视功能提高（也被称为知觉学习）^48,49。计算机对每只眼分别提供图片：图片可能对弱视眼正常，而对正常眼没有对比度^44,47，或者不同的图片对应不同眼，但是需要同时看才能完成一项任务^45,46。最近的Cochrane综述没有发现关于比较基于计算机治疗和当前的治疗方法治疗儿童斜视的随机试验⁵⁰。一项来自小型队列研究的结果显示，较基线相比视力提高了2行^44,46，效果鼓舞人心，但仍需随机试验进一步验证。

弱视的预后是什么？

验光矫正、遮盖、阿托品均可以提高视力。但是大部分儿童的弱视眼并不能获得和正常眼一样的视功能，平均残余缺损为中度弱视，低于正常1~ 2行^41,51。如果治疗没有效果，需要怀疑诊断。单眼弱视可能没有对日常生活产生影响，但却限制一些职业和活动，如参军、警察、飞行员⁵²。