需对担心存在眼部或视力有健康隐患的儿童进行正确的评估和治疗。但对于社区全科医生来说，掌握针对儿童必需的检查技术可能是一个严峻的挑战。这篇文章可为婴儿和学龄前儿童进行眼部评估提供实用的提示指导。

考虑儿童的舒适性

等候和咨询区应友好而安静。孩子吃饱、休息充足、缩短等候时间都会增加舒适性和合作度，创造孩子能够配合检查的机会。

注视儿童进入诊室

在见到孩子之前阅读所有的有用的重点信息。友好、镇静、自信地接触患儿，避免表现出紧张。当患儿及家长进入诊室的时候保持微笑。观察是否与孩子有目光交流，以及开始交流的距离（表1）。观察孩子看到的事物细节，了解孩子能看到什么东西。

询问病史

了解目前主诉有关的主要病史，然后寻找显著的附加信息，计划进行相关的检查（表2和表3）。然后趁患儿注意力集中的时候进行检查，以指导后续收集诊断有关的病史。

检查步骤

准备一些干净、有趣的玩具。让孩子坐在一位家长膝部，同时家长背部略向后倾斜，婴儿的头靠在家长胸部，家长胳膊搂住孩子身体，以保持平衡，最大限度减轻孩子的不适（图1）。安抚奶嘴或者奶瓶可以帮助平复哭闹孩子的情绪。我们建议检查前几秒钟以及整个检查过程中用轻柔的口哨声、喃喃声，或者唱一首熟悉的儿童歌曲来吸引孩子的注意。当孩子欣赏这些音乐的不经意间通常可以顺利完成检查。先观察注视情况，然后评估视力情况及检查眼球运动。眼部黏性分泌物、流泪、眼红、睑板腺炎、泪囊区肿胀、上睑下垂、斜视、眼球震颤、缺乏目光交流等在开始检查的时候就会有明显的表现。然后关掉主要光源，保持较暗的背景光。使用直接检眼镜在一定距离检查红光反射，然后慢慢地接近孩子，按照后面的方案中的要点进行检查¹。

图1 儿童以一种舒适和安全的方式固定坐好，能够有效地配合检查

我的孩子视力差吗？

母亲与婴儿通常从4~ 5周开始会有持续的"眼对眼"目光接触²。缺乏目光接触和注视差可能由于视力发育迟缓（回顾性诊断）、眼球或前部视觉通路异常、与视觉通路相关的脑视觉损伤或者枕部功能异常引起³。

评估视力——确定孩子能够从镜子里面注视自己脸的最远距离，或者当你微笑并缓慢移开时孩子能够注视你眼睛的最远距离。这可以帮助评估视力情况（表1) ⁴。

瞳孔对光反射——光线变暗时使用明亮的笔式手电查看有无瞳孔收缩迟钝或受限，这可能由视网膜或视神经功能异常引起，而不是视觉中枢异常。明亮的光线通常会使得婴儿紧紧闭上眼睛，但视力很差的婴儿不会闭眼。

发现眼球震颤——并且检查患儿随着玩具向各个方向注视时眼震的方式是否相同。如果眼震方式不同，或者如果眼震不规则、单侧或迟发性，则要考虑中枢神经系统肿瘤这一罕见但可能的原因⁵。

注视性质、视野和眼球运动——家长可能说他们的孩子看起来不是"用一只眼睛看"。交替遮盖双眼，如果孩子移动头部拒绝遮盖一侧眼提示对侧眼视力较差，另一种情况是沿垂直子午线或下方视野的半侧视野缺损，这有时在伴脑瘫的非早产儿中可见⁶。用玩具轮流在每个象限吸引孩子头部或眼部转动，快速拿来另一个玩具放在另一个象限，观察快速眼球运动（扫视），当孩子注视目标转移时移走第一个玩具。这是3个月以上儿童正常的行为。如果眼球无法随注视目标向左或右运动，提示半侧视野缺损或半侧注视缺失。

垂直固定孩子，向一侧转动，然后转向另一侧——观察正常反射性眼球快速水平移动是否缺失，取而代之的是眼球不随头部左右转动而移动。原始的扫视运动缺失意味着可能失明，因为正常婴儿可以看到事物时会存在快速眼球运动¹。

家长提出的任何类型的早期视力损害都需要及时向眼科医生转诊，以进行检查、眼部检查、治疗和早期康复训练。

"眼睛看起来不太对劲"

婴儿眼睛溢泪或发黏

出生后早期眼睛发红、肿胀、发黏伴有分泌物，需进行分泌物拭子显微镜检查和培养，以查找表2中列出的病原菌。鼻泪管阻塞引起溢泪较为常见。用干净的小指按压泪囊区［泪囊区在靠近内眦部的可触及的边缘（泪前嵴）后面]有黏性分泌物支持本病诊断，荧光染料消失试验阳性也可诊断。正常情况下荧光染料5分钟内可流入鼻泪管进而消失，而如果泪道阻塞，则染料5分钟后仍存留于结膜囊内。

眼位异常（斜视）

这是一个常见的主诉。多变、短暂、间歇性的斜视在生后3个月内经常可见⁷。但是持续出现的斜视需转诊至医院眼科以检查是否存在视力低下（弱视）、立体视缺乏和斜视眼可能存在的眼部病变⁸。

"角膜映光"——使用灯光照射儿童眼部，观察小的白色映光点的位置可以准确地判断出斜视的存在。角膜映光点应在瞳孔中心。一旦映光点偏离角膜中心，则说明可能存在斜视（图2）。1 mm的移位相当于8°斜视。

图2 这名9个月婴儿左眼角膜映光点在瞳孔中央，而右眼角膜映光点短暂的向外移位2~ 3mm。这说明右眼内斜16°～24°

如果怀疑有斜视，让孩子看玩具的同时遮盖经常"不斜视"的注视眼，然后去除遮盖，查看以下3个方面的问题：

为了拒绝遮盖而转动头部说明斜视眼视力低下或视力丧失。

去除遮盖后，该眼为了注视玩具而出现移位则确定存在斜视，然而，如果眼球不移位可能说明视力丧失或非常低下（因此在所有斜视病例中都需要检查红光反射）。

当遮盖去除时，斜视眼回到其初始斜视眼位，说明该眼视力低下，而双眼交替注视则说明双眼视力可能平衡。

在宽内眦赘皮引起的"假性斜视"中，这些表现均为阴性。

眼部外观异常

先天性白内障和视网膜母细胞瘤是瞳孔白色反光（白瞳症）的两个重要原因⁹ （图3)。使用直接检眼镜，设置屈光度为0，从距离眼睛10~ 20 cm的位置观察双眼的红色反光。如果发现红色反光不对称或者消失，将屈光度设为+10或+20，然后分别从10 cm或5 cm处观察眼部（为晶体聚焦最清楚的距离）。这样可以放大眼前部的结构，帮助鉴别晶体前的白内障。虹膜节段缺失可出现钥孔状瞳孔，无虹膜症可见虹膜缺失，而通过红光反射检查同样可以观察到白化病典型的通过瞳孔反射出的红光。

图3 这名7个月婴儿家长在多次照相时发现右眼瞳孔区发白，家庭医生向当地眼科进行了紧急转诊以除外白内障和视网膜母细胞瘤。最终确诊为白内障

白色瞳孔区反光可由于使用闪光灯照相时从视盘的反光造成（图2），不同人种视网膜色素的差异造成的不同反光常被当做异常瞳孔反光而被转诊。但是，在有不确定的表现时，所有的病例都应引起注意。

出现眼球过大过小及上睑下垂

使用透明的尺子测量角膜直径来诊断小眼球。瞳距异常或测量角膜直径小于10 mm可能为病理性的。小眼球常伴发白内障，且可为双侧性¹⁰。

上睑下垂会产生小眼球的假象，但可以根据角膜映光与上睑缘垂直距离不同来鉴别。上睑下垂，尤其是血管瘤继发的上睑下垂，需进行密切随诊，以发现潜在的肿瘤快速生长，因为这可能引发上睑下垂¹¹。上睑下垂并发小瞳孔提示Horner综合征（图4)。

图4 这位新生儿的家长发现其左眼比右眼小。检查双眼角膜直径相同，但是存在左眼上睑下垂和左眼瞳孔小，提示Horner综合征，遂向眼科医生转诊。角膜映光不对称显示有轻度外斜，这是由于生后早期几周常见的眼位不稳定造成的

典型的大眼球（角膜直径>11 mm）由先天性青光眼引起，但不全伴有畏光、角膜雾状浑浊和流泪。一只正常眼可能由于对侧眼存在上睑下垂或小眼球而产生大眼球的假象。

孩子睡着了怎么办？

不要叫醒一个熟睡中的孩子。这给我们提供询问病史的机会，并可分别检查双眼（用手指轻柔的扒开眼睑）及眼附属器。当孩子稍后清醒和配合时再完善其他检查。

需要强制进行检查吗？

为了避免由"巴甫洛夫"条件反射引起将来的恐惧，不要使用强制的方法来检查一个年幼儿童的眼睛。如果情况不是很紧急，安排不合作的孩子稍后再进行检查。但如果出现眼睛发红畏光，需要家长短暂的固定孩子以让医生检查是否存在角膜异物、擦伤或树枝状溃疡（滴入荧光染料）。

何时转诊？

绝大多数转诊给小儿眼科医生的儿童眼部问题保险都会得到批准。儿童眼部异常红光反射、可疑青光眼或者单眼、双眼明显视力丧失均应紧急转诊。确诊的低视力或视盲需限期在社区进行专科治疗。

良好沟通的重要性

发现孩子有明显的眼部异常或者视力损害对家长情绪的影响是很大的。这时同情、详细的解释、有价值的通信和文献对家长来说都是很重要的，同时推荐他们加入可能的、合适的当地家长指导帮助小组。