眼部疼痛很普遍，大约2%～5％的综合门诊患者主诉涉及眼部及眼周边疼痛的情况（眼部、眼周边、眼眶周边的疼痛在文中统称为眼部疼痛）。在新西兰眼科急诊的患者中，大于50％的患者由综合门诊转诊而来，绝大部分主诉都包含眼部疼痛。笔者建议，这些人中，如果在初诊时可以得到较好的诊断，那么转诊人数将会下降。

炎症性的眼部疼痛中，眼睛发红是很普遍的，可较容易地拟定处理方案，大多数情况下，简单的直接检眼镜或手电便可解决问题。这一点在结膜炎的诊断和治疗中，以及危及视力的眼表炎症或葡萄膜炎中均有所提及。然而，对于非炎症性的眼部疼痛是较为少见的。

关于结膜炎的诊断已由来自荷兰大学的全科医生出版，并且基于循证医学对眼部发红症状的治疗可登陆网址查询(http://cks.nice.org.uk/red-eye),但并无对于炎症性或非炎症性疼痛有效治疗的指导。本文的建议来自于文献综述（详见框图1），以及基于眼科急诊患者的问卷调查（详见框图2）。

非炎症性眼部疼痛，特别是与视力下降有关的眼部疼痛，在诊断上存在一定难度，但按照如下方法可以迅速减轻疼痛。

眼部疼痛的患者最担心什么？

眼部疼痛的患者最关心的是对视力的损害，这个结论来自于对医院眼科患者的问卷调查（框图2）。观察性研究和对照研究的结果报道了患者对于疼痛开始、持续时间、病程以及严重程度的描述困难。对于三叉神经痛治疗的系统性综述显示，如果患者感觉视力损害的风险是低危或微不足道的，那么对于疼痛的解除是作为治疗主要关心的方面。

初步评估

当一名非炎症性眼病，且眼部看似"安静"的患者主诉眼部疼痛，按照如下步骤诊断潜在的威胁视力的情形颇为重要：

1.询问疼痛在眼内还是眼周；

2.询问视力是否有变化；

3.查视力（例如Snellen视力表检查）；

4.即使眼部炎症较轻微，也需检查：仔细检查外眼，包括在眼睑下的眼球、较隐蔽的外伤（结膜下出血）、结膜炎、异物（见下图1）。

图1 第一眼位注视显示非炎症眼病。（a）眼向下注视，（b）显示由周边结膜炎所致的轻度炎症性病变，以及翻转上睑所示，（c）翻转眼睑后箭头所示，明显的结膜血管

眼内和眼周的疼痛较为普遍。在大多数情况下，对视力有威胁的（即使在感染眼）情况较为少见。然而，决定是否有危险因素存在是咨询的主要目的，要求更多的评估步骤，涉及除疼痛以外的更多症状。

下一步计划

眼科原因造成的眼部疼痛非炎症性、威胁视力的眼部疼痛，包括或不包括视力下降在内，原因多在检查时发现，包括较隐蔽的肿瘤、后葡萄膜炎（图2）、视神经炎（图3），以及较少见的慢性青光眼（图4）（表1）。

图2 全葡萄膜炎引起的非炎症性慢性眼部疼痛，视力下降。可见角膜下小的沉积物（箭头所示）

图3 非炎症性眼病，显示与视力下降相关的视盘水肿

图4 非炎症性眼病显示的虹膜红变（箭头所示），与继发性青光眼相关

检查时需询问以下内容：

近期或过去是否有外伤史？包括意外或手术导致的外伤（白内障或屈光手术后的眼部疼痛很少持续几周或几个月）。

在检查外眼和眼睑时是否有眼外伤证据（例如瞳孔形状、对光反应或虹膜颜色）？使用手电筒或直接检眼镜，包括眼睑所遮盖的眼球（图1b）。用棉签翻转上眼睑（对发现异物有帮助，图1c）。持续的眼睑软骨、眼周或角膜异物可以引起非炎症眼的疼痛。钝器损伤引起的持续眼内异物或眼内出血可引起虹膜颜色变化（异色症）。

伴有难以解释的视力下降（Snellen视力表中视力下降大于2行）？提示慢性葡萄膜炎（图2）、巩膜炎（图5）或慢性青光眼（图4）。

是否有钝性的、持续的、偶发的头部跳动痛？提示慢性房角关闭性青光眼或新生血管性青光眼（图4），例如，与视网膜静脉阻塞相关或糖尿病性眼部病变。慢性阻塞性肺疾病的患者可发生房角关闭。

疼痛是否突然或急性，特别是在眼球运动时，并与视力下降相关？往往提示视神经炎病变（图3）。

图5 由于后巩膜炎导致的双侧非炎症性眼病显示渗出性视网膜病变和玻璃体混浊。（a）非炎症性眼病外观，（b）右眼玻璃体混浊（箭头所示），（c）(d)为与（a）（b）相对应的左眼

尚未威胁视力的眼部疼痛多为一般眼科疾患。包括视光学原因（屈光不正、视疲劳）、眼表疾患（干眼、Sjögren综合征），以及眼睑疾病（图6）（表1）。详细的检查、使用明亮的手电筒或直接检眼镜，以及检查眼球、外眼和翻转眼皮检查（使用棉签，见图1）将提示病变原因。

图6 由于睑板腺炎所致的非炎症性眼病，轻微疼痛，导致泪液分布不均匀、泪溢、干眼，如图所示为下眼睑的睑板腺被黄色小点堵塞（如箭头所示）

非眼科原因造成的眼部疼痛

严重的、威胁视力的、非眼科原因造成的非炎症性眼部疼痛，在检查时视力不一定受损，包括血管因素造成的各种形式，例如颅内动脉瘤、巨细胞性动脉炎（常见头皮痛），以及较少见的短暂缺血发作（表2）。

在检查时要注意询问以下情况：

是否有头皮痛或敏感或间歇性跛行或吞咽痛？以上为巨细胞性动脉炎特征。

是否有头痛病史，提示可能存在的高颅压，以及较不太严重的鼻窦炎、偏头疼，以及组合性头疼？

是否有复视或眼肌麻痹症状——例如眼睑下垂、外斜视——可伴随颅内动脉瘤破裂？

是否有暂时性缺血性发作病史（单侧视力严重下降发作，伴随回复前、后的头疼）？暂时性缺血性发作较少引起视力下降，可以提示卒中，特别是发生在年轻患者中。

是否有带状疱疹病史或提示带状疱疹的皮疹，导致疱疹后神经痛？眼周边皮肤痛或敏感较疱疹出现较早。

严重的、威胁视力的、非眼科原因造成的非炎症性眼部疼痛在以下病中较为常见，包括鼻窦炎、偏头疼、三叉神经痛、眼睑病变，以及较少见的非典型面神经疼痛。

什么时候转诊

伴有眼部疼痛的非炎症性眼病在以下情况时需及时转诊至二级医疗机构：

立即（几小时内）——有视力急性下降（在Snellen视力表上下降大于2行）或者可疑巨细胞性动脉炎或者颅内压升高。

尽快（几天内）——根据怀疑诊断确定是否可预见有视力下降。

进一步检查——尚不能预见视力下降，但影响了生活和健康质量（例如组合性头痛、偏头疼、无法治疗的眼表疾病）。