癌症是西方国家青少年和青年中与疾病相关死亡的主要原因1,2。在英国，癌症分别占青少年和青年中男性和女性死亡人数的9%和15%，并且从20世纪90年代中期以来，癌症发病率上升了19%，从2011年至2013年平均每年新增2 300例癌症患者。在日本，从2000年至2006年，因癌症死亡的人数达到近7 000人3。青少年和青年癌症幸存者生存期可达数十年，但是可能会出现与治疗相关的远期效应。本文提供了多方面与抗肿瘤化疗相关及可能影响生存质量的远期效应的相关信息（见信息图表和补充表A）。放射治疗相关的不良反应在别的地方有总结，这篇文章就不予讨论了。

青少年和青年的定义

青少年和青年的年龄范围没有国际公认的标准。在英国，青少年和青年的年龄范围为15~24岁，而美国国家癌症研究所将青少年和青年的年龄定义为15~39岁。在这篇文章中，我们将使用英国15~24岁的定义。

青少年和青年中癌症的类型和预后

表1列出了青少年和青年中最常见的癌症类型。在该年龄组中最常见的癌症是淋巴瘤、上皮癌（例如乳腺、肠、宫颈和甲状腺）和生殖细胞肿瘤。青少年和青年中这些癌症的生存率通常都比较高，5年生存率约为85%⁵。霍奇金淋巴瘤和生殖细胞肿瘤的5年生存率超过90%，但肉瘤的预后较差，如骨肉瘤的5年生存率只有60%⁶。

化疗在这些癌症的治疗中扮演着重要角色，同时也导致青少年和青年癌症患者暴露于各种具有不同远期毒性的化疗药物。一篇综合性的文献综述指出，发生于青少年和青年身上的远期效应不同于小孩和成年人，特别是在心脏毒性、继发恶性病变、肺部并发症和社会心理问题方面⁷。其原因尚未完全明确，但部分归因于较年轻的患者通常接受更强化的化疗方案和拥有更长的生存期，因此有更多的时间出现远期效应。关于青少年和青年癌症的治疗尚存在几个无法解答的问题，其中一些在框图1中有提及。

化疗的远期效应是什么？

心血管疾病

化疗与延迟发生的心血管并发症相关，其中包括冠状动脉疾病，心力衰竭和高血压⁸。一项来自丹麦超过43 000名青少年和青年癌症幸存者的队列研究发现，每年10万癌症幸存者中因心血管疾病而住院的患者比对照组普通人群多出400多例⁹。一项类似的美国研究发现，癌症幸存者心血管疾病的发生风险较普通人群增加了2倍¹⁰。这些联系已在某些特定的癌症类型中被证实，例如霍奇金淋巴瘤和睾丸癌^11,12，而这些癌症的治疗方案通常含有蒽环类药物和铂类药物。

青少年和青年心血管并发症的发病风险，因部分患者接受过纵隔放射治疗而变得更加难以估计。一项关于霍奇金淋巴瘤幸存者的研究显示，没有接受纵隔放疗的非蒽环类化疗组，霍奇金淋巴瘤在确诊25年后充血性心力衰竭的发生率为0.4%，接受纵隔放疗的非蒽环类化疗组为7.5%，接受纵隔放疗的蒽环类化疗组为10.7%。

心血管并发症的发现和治疗

无论采取怎样的治疗方式，我们都要建议所有青少年和青年癌症幸存者采取健康的生活方式，以降低心血管疾病的风险。这些建议列在信息图表中，并附有潜在的症状和监测建议，这一切都基于共识和指南。然而预防手段的有效性尚不存在可靠的证据。任何接受过化疗的患者如果出现胸痛症状，无论其年龄大小，均应考虑冠状动脉疾病。虽然目前化疗后关于心脏功能的筛查还没有标准化的指南，但我们仍应将其告知高风险患者，例如使用蒽环类药物化疗或接受过纵隔放射治疗的患者。心脏收缩功能可以通过超声心动图或多门控采集扫描（信息图表）来评估⁴。具有上述任何一项危险因素的怀孕女性在妊娠中期都应该进行超声心动图检查。关于左心室功能不全的治疗，有证据显示血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂是最佳的选择^13,14。一项近期涉及2 625例患者的单中心前瞻性研究表明，蒽环类药物导致的心力衰竭的早发现和早治疗有助于心脏功能的显著恢复¹⁵。

生育能力

生育能力的丧失会让癌症幸存者感到十分痛苦^16,17。化疗导致的不孕主要是由于剂量依赖性产生的性腺毒性，环磷酰胺和甲基苄肼等烷化剂常常被认为与其有关¹⁸。例如治疗霍奇金淋巴瘤的MOPP方案（氮芥，长春新碱，丙卡巴肼，泼尼松）包含烷化剂，结果导致20%的妇女闭经¹⁹。

关于儿童癌症幸存者的研究发现，与对照组的健康同龄人相比，长期存活者妊娠的相对风险为0.81。其中青少年和青年占研究队列总人数的20%²⁰。

化疗后生育的风险通常随着治疗年龄的增加而增加^21,22。一项关于霍奇金淋巴瘤女性的研究显示，在治疗后的5年内发生过早绝经的累积风险，22~28岁组的患者高于14~21岁组（27.2%比5.6%）²¹。其他因素，如性腺接受同步放射治疗²³，也能增加过早绝经的风险。在线风险计算器（见www.fertilehope.org/tool-bar/risk-calculator.cfm）可用于估计个体的风险。这些计算器把性别、癌症类型和治疗纳为评估因素，可同时供患者和保健专业人员使用。

虽然治疗计划可能会更改，以及少数养生方案并没有致不孕的毒性，但是在采取一项治疗计划时要提前考虑生育功能保护，因此宜尽早为接受任何化疗方案的青少年和青年患者提供生育功能保护的咨询服务^24,25。生育功能保护的措施列于表2。

第二种恶性肿瘤

所有新发的原发性癌症有17%~19%发生在癌症幸存者中³⁵。虽然青少年和青年发生第二种恶性肿瘤的风险较年老的幸存者大，但原因尚不清楚，可能是因为他们接受更加密集的药物治疗方案，或者是与年轻患者通常具有癌症遗传倾向有关。

来自包括超过200万癌症幸存者的详细资料的监测系统、流行病学和最终结果（SEER）数据库的数据显示，第二种恶性肿瘤发病的相对风险随着原发性癌症确诊年龄的增加而降低。例如，对于0~17岁、18~29岁和50~59岁的3个年龄组，第二种恶性肿瘤发病的相对风险分别为6.13、2.92和1.27。绝对风险因原发性和第二种恶性肿瘤的类型而异，这结果主要是因为大多数癌症的发病率随年龄增长而升高³⁶。

针对具体化疗方案的第二种恶性肿瘤的发病风险实现量化是很困难的，因为青少年和青年癌症幸存者还受遗传或环境因素影响³⁷。此外，许多方案包含放射治疗，其本身也是致癌的³⁸。然而，数种化疗药物已有证据显示与实体瘤发病风险有一定的联系³⁷。烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂和抗代谢药已被证实能导致治疗相关性急性髓性白血病和骨髓增生异常综合征³⁹。

目前存在的用于筛选第二种恶性肿瘤的唯一指南只适用于接受过胸部放疗的女性患乳腺癌风险的评估。这主要用于从治疗后8年或25岁（以较晚者为准）开始，每年进行乳房X线和磁共振成像（MRI）检查的霍奇金淋巴瘤女性幸存者⁴。对于其他癌症患者，尽可能提供通过调整生活方式能减少癌症发病风险的建议和帮助，包括戒烟、戒酒、日晒、饮食和运动。推荐青少年和青年遵循适用于普通人群的癌症筛查指南。对于具有癌症遗传易感性的患者可能需要进行更密集的筛查。

神经认知功能的毒性

化疗后的神经认知功能改变可以影响生存⁴⁰。抗代谢药物和蒽环类抗生素已被证实有神经认知功能毒性。虽然这种联系目前只在儿童癌症患者中被确证⁴¹，但已有大量的证据显示在青少年和青年癌症患者中也有相似的效果。一项超过2 500名11~21岁癌症患者的回顾性研究中发现，癌症幸存者的情绪调节能力、记忆功能和工作效率方面存在明显缺陷。因此这些人可能需要接受额外的心理和社会支持（见信息图表）。

疲劳

癌症相关的疲劳被定义为身体、情绪和（或）认知疲劳导致的一种痛苦、持久、主观的感觉，这种疲劳与癌症或癌症的治疗相关，但与近期的活动强度不成比例，并且能干扰日常活动能力⁴²。一篇近期发表的系统性综述指出，疲劳是年轻癌症患者存在的一个严重问题，需要尽快开展相关研究以确定有效的治疗策略⁴³。癌症相关的疲劳对17%~29%癌症幸存者的生活质量和日常工作产生巨大影响⁴⁴。因此我们应该去探索可逆的原因（见信息图表）。短时间的锻炼可能更适合这些患者，并且有规律的运动日常，例如中等程度的步行计划，已被证明有助于改善疲劳和减少焦虑。

社会心理效应

很难分辨清哪些社会心理效应是治疗直接引起的副作用，而不是在癌症诊疗过程中受多种因素影响后的生理和心理的后遗症。一项近期发表的关于这方面的系统性综述。根据社会需求将青少年和青年分为3组⁴⁵。该综述的结果发现，15~17岁组主要忙于应对青春期的生理变化和形成社会认同感⁴⁶，而18~25岁组则经常处于在远离童年时期的家、获取高等教育和建立起独立于童年的社会关系的过程中。

社会效应

一项关于美国青少年和青年癌症幸存者的多中心观察性队列研究发现，虽然超过72%的患病前参加全职工作或接受教育的患者在癌症诊断后的15~35个月能够回到原来的工作或学习，但是一半以上的患者反映了在工作或学习上存在很多困难，包括遗忘、坚持和注意集中的问题⁴⁷。在同一研究中，498名受访者中有60%以上受到癌症对经济状况造成的负面影响⁴⁸。因为工作中断和（或）难以获得人寿保险和抵押贷款，财务问题变得更加困难。

癌症幸存者与同伴和情感伴侣维持或形成亲密的关系也是一个难题。在AYA HOPE的研究中，61%的患者报告癌症给身体形象带来了负面影响⁴⁸。这可能与某些特定的治疗副作用有关，如脱发⁴⁶。任何与治疗相关的认知问题也可能妨碍社会技能的获取和导致进一步的自尊问题。

心理效应

青少年和青年癌症幸存者的心理问题包括心理压力、焦虑和抑郁，这可能与人生目标、人际关系和自我形象的破坏以及对疾病复发的恐惧有关⁴⁹。在一项近期澳大利亚的横断面研究中，15~25岁的癌症幸存者中，有48%符合创伤后应激障碍（PTSD）的诊断标准⁵⁰，其中危险因素包括女性性别、社会支持缺失，以及自我形象和身份的问题。42%癌症幸存者的父母也符合创伤后应激障碍的诊断标准，这结果提示基于家庭的心理评估和干预是十分有必要的。

一项在加拿大注册的基础研究发现，同健康人群相比，青少年和青年癌症幸存者服用抗抑郁药的可能性更大⁵¹。在青少年和青年癌症幸存者中也观察到了社会隔离的存在，他们更希望与其他具有类似经历的青少年和青年建立联系⁵²。然而，如果同伴癌症复发或死亡，这将对他们产生负面心理效应。

我们如何处理好社会心理效应？

美国国家综合癌症网络的指南建议，青少年和青年应该从小就开始参与决策，接受与年龄相符的信息，说出他们对信息的理解，并与父母和他人分享⁵³。患者的积极主动性对改善生存质量很重要。青少年和青年也可以通过访问自助小组或获得网上同伴的支持来联系癌症患者或年龄相仿的幸存者，同时通过与他人讨论他们的病情的而获益。

美国有数据表明，没有足够的心理支持来满足青少年和青年癌症患者的需求（青少年和青年癌症幸存者缺少足够的心理支持），但英国缺少相应的数据支持该观点⁵⁴。英国国家健康和临床优选研究所（NICE）建议对达到24岁的患者及其家人或护理者进行社会心理需求评估，并在护理的"关键点"提供适当的专家支持，包括长期随访⁵⁵，以及早期生育功能保护的咨询服务。

提供实际的帮助，包括安排专业的健康和社会服务咨询（见信息图表），并提供可靠的信息来源。可提供的资源包括情绪自我调节技巧、心理辅导员的名单、护理者和家庭成员的支持，以及生育保护、工作合理调整、保险和抵押问题、社会福利和财政援助的信息（例如接受治疗的癌症患者因治疗产生的副作用可免费治疗）。

我们如何实现长期护理的个性化？

鉴于青少年和青年癌症患者可能产生广泛、复杂的远期效应，越来越多来自全世界的护理者更倾向于为患者制定个性化的长期护理计划。这些护理计划将在治疗结束时，由患者和他们的多学科护理团队共同制定。这些护理计划可以与患者及家庭医生共享，护理计划的内容包括治疗方案、潜在的远期效应和个体监测方案的具体细节。在英国，这是由国家癌症生存创始组织设计的复苏计划的一部分，包括对每个患者在治疗（包括医疗、心理和经济评估）后的整体需求的标准化评估，以及针对患者在癌症确诊后3~6个月的日常行为做出的最初癌症治疗评估⁵⁶。其他国家也开展了类似的生存计划评估，所有这些行动的总体目标都是想让青少年和青年癌症幸存者过上健康向上和充实高效的生活（补充表B）。