Jansen和同事们探索应用共享决策应对老年人不合理多重用药。

用药过多问题逐渐被人们所承认^1,2，老年人不合理多重用药就是其中一个表现。多重用药通常定义为服用超过5种常规处方药³。多重用药在利大于弊的情况下是可行的⁴，但是其增加了老年人发生药物不良反应、身体和认知功能受损及住院的风险^5,6,7。老年人应用多重用药的依据有限，尤其是对有共患病、认知功能障碍及身体虚弱的老年人⁸。药物戒断试验系统评价表明，减少特定类型药物可以减少不良事件发生，同时改善生活质量^9,10,11。

最近，2篇关于减停用药的文献综述强调了患者参与决策和共享决策的重要性^12,13。患者和临床医生通常会高估治疗的益处，低估害处¹⁴。当他们参与到共享决策中时，他们才会更清楚潜在的结果，从而患者会倾向于选择更为保守的治疗（如减少药物），促进减停用药的实施¹⁵。不过，当下共享决策难以实行，因为几乎没有指南指导如何实施共享决策¹⁶。

我们收集了心理学、传播学及决策相关的文献。在共享决策流程中，我们描述了减停用药决策要求的独特工作；确定了老年人、他们的亲友以及临床医生的困难（图1）；给出了如何克服困难的具体建议；突出强调了还需进行哪些工作；确定了未来需要优先进行的研究（表1）^17,18。

图1   临床医生和老年人在减停用药共享决策的每一步中遇到的挑战

老年人减停用药流程

第一步：建立选择意识

医生和患者应承认可以选择继续或停止使用药物，并且这一要求需同时灌输给临床医生和患者。

何时开始讨论减停用药

临床医生根据新的诊断、症状或检查结果可以明确地开具新药，但是何时停止用药不是很明确¹²。停止用药的可能触发因素包括服药数量过多（可能≥10）；药物不良反应引起的症状；明确的高风险、无效或不必要用药；明显的不依从性或改变治疗的优先顺序¹⁹。多数情况只能通过药物审查发现。审查由重要的变化引起（如住院、新的诊断或看新的医生），审查由临床医生或患者发起，但是他们通常使用不当^20,21。值得注意的是，定性研究表明，老年人可能不知道可以减停用药，因此有必要向他们解释清楚¹⁶。

老年人对于药物的态度

临床医生可能不愿向老年人发起减停用药的讨论，医生认为老年人对药物的评价很高^21,22，他们拒绝减停用药²³，他们可能把减停用药认为是放弃治疗。大量证据表明，老年人的态度自相矛盾：他们既支持服用药物^24,25,26，也支持减停用药²⁷。

老年人对于继续多重用药还是停止用药的意愿受沟通技巧、对临床医生的感知体验²⁸以及老年人对医生的信任程度影响。经历过药物不良反应的人对于减停用药持开放态度。在美国的一项研究中，在收到1张面向患者关于停用苯二氮类药物的宣教传单后，62%的老年人（年龄≥65岁）和他们的临床医生提起了这个话题²⁹。在澳大利亚的一项研究中，如果临床医生建议停止用药，超过90%的参与者愿意停止用药。

认知偏见

现状偏见是一种公认的认知偏见：一种维持现状的倾向，尤其是在如果已经维持很多年的情况下³⁰。医学文献中一个相关的概念是临床惰性或治疗惰性："承认存在问题，但不采取行动" ³¹。治疗惰性多用于解释用药不足和无法减少不合理用药³²。忽略偏见是另一个公认的问题--相比于采取行动，更愿意承担由不采取行动引起的风险³³。

相反，人们一旦服药，持续服药会被认为是不采取行动，停止服药被认为是采取行动。在最近一项系统性综述中，临床医生认为患者不愿改变是最普遍的障碍。

如果患者已经服药多年，他们可能认为药物很重要，在开始服药时临床医生的话也十分重要。例如，如果患者被告知余下的生命中都需服用药物，那么讨论停药会让他们很焦虑。临床指南制定者需考虑到老年共患病人群中药品与疾病、药品与药品的交互作用，明确这类人群的药物使用需求³⁴。还有人建议，指南应包括在持续服用新药后进行审查的时间。

多学科决策和亲友参与

由于老年人往往由多位临床医生开药，所以不清楚应该由谁发起减停用药的讨论。定性研究建议，在基层医疗中，由于和专科医生缺乏沟通合作，减停用药可能受阻，而且老年患者担心各个医生之间缺少处方的沟通^{21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35}。跨学科共享决策研究仍有限³⁶，医生的作用仅体现在自己的领域中。

患者亲友的存在是减停用药的另一潜在困难³⁷。三位一体决策的系统性综述建议，临床医生鼓励亲友参与决策，强调亲友的帮助行为，明确患者及亲友的偏好，并与此达成一致。

第二步：讨论各项选择及其利弊

这一步确保患者知道有哪些选项可供选择（包括继续服用药物），理解减停用药的流程、各项选择预期的利弊，以及发生的可能性。

理解各项选择

与年龄相关的认知和情感变化³⁸以及合并症可能影响老年人对于用药各项选择的理解^39,40,41。研究表明，相比于年轻人，老年人关注较少选择⁴²，不成比例地关注积极信息，寻求信息较少，理解这些选择的信息更加困难⁴³。

但是，这些研究几乎没有在健康领域中进行的，这些研究都是在受约束的背景中给予了高度简化的刺激，因此也不清楚真正应用到医疗决策中是什么样。存在听力缺失和语言问题，沟通和理解则更加困难。

理解不同选择的潜在利弊

许多成年人读写和算术能力较差，难以理解定量和概率信息。服用多种药物的老年人说医生没有充分告知他们服用药物的原因或潜在的副作用。一项年龄≥75岁人群的研究发现，他们对于有利信息和有害信息的理解有较大差异⁴⁴；理解用数值表示的风险信息非常困难，使用可视化格式可能有所帮助。

表达的不确定性

减停用药决策面临的一个挑战就是解释其利弊的依据有限。尽管随机临床试验支持某些药物减停用药，但是大多数用于老年人的药物缺乏减停用药依据。全科医生也报告称缺乏告知患者风险的信心，尤其是不确定地表达。语言符号、数字或图表^45,46等沟通工具更多地考虑了个人感受，可能有助于解释不确定性。表达不确定性的缺点包括引起认知超负荷、逃避决策或担心决策失误。

区分不同类型的药物

针对预防性治疗（如他汀类药物或华法林）的减停用药决策不同于对症治疗用于改善目前健康状况或生活质量的药物（如哮喘药物或镇痛药）。在一项定性研究中，一旦症状缓解或治愈，全科医生可能会减停用药，但是他们没有信心停止使用预防性药物。他们根据临床指南开具预防性药物也面临很大压力，因为他们知道多重用药的潜在危害可能大于长期益处。

第三步：探索患者对于不同选择的偏好

这一步骤的目的是帮助患者确定其偏好、目标以及是否优先减停用药。

老年人的偏好在改变，是不固定的

偏好的形成是复杂且存在争论的⁴⁷。偏好构造理论假设，当人们处在复杂的环境中时，他们无法明确什么东西对他们很重要⁴⁸。人们在构建他们的偏好时需要获得更多的信息。情感在构建偏好和做出决策的过程中发挥了重要作用，尤其是老年人，我们可以使用启发法（经验法则）去简化复杂的决策过程。

由于长期积累的医疗经验，老年人可能有更强烈的感觉知道什么对他们是重要的，这可能使他们更容易认同自己的价值观。同时，由于受到目前健康状态和情绪的影响，也使他们的偏好比年轻人更加多变⁴⁹。

一些证据表明，老年患者认为他们的临床医生已经知道了他们的偏好。这可能会减弱他们需要参与决策的感觉。已经提出了许多方法帮助人们思考哪些选择更加有利，从而确定偏好（如价值澄清法）。确定哪一方法最适用于老年人需要进行更多研究，与年龄相关的认知和情感改变如何影响偏好形成，也需要进行更多研究。

权衡利弊对于老年人更为复杂

减停用药决策需要考虑潜在的好处和降低期望寿命等危害。与老年人讨论这一问题很困难，部分原因在于缺乏证据。估算期望寿命是不准确的。不过预后、存活⁵⁰和自我健康评估⁵¹是很好地死亡预测指标，因此临床医生可以把这些有用的参考放入共享决策中。

全科医生的一项定性研究发现，一些患者担心讨论期望寿命，他们认为这是一种威胁，另一些患者会自发地谈论剩余生命的质量，增进自己与全科医生的关系。在一项研究中，214位老年患者中，60%的人在做决策时希望与他们的临床医生讨论期望寿命，40%不愿意⁵²。在一项时间权衡法研究中，相比于增加生存时间，多数参与研究的女性（75岁以上）优先考虑生活质量和独立性⁵³。但是，这不能被认为是所有老年人的情况。关于期望寿命的沟通和生命质量、时间的权衡，需要进行更多研究。

第四步：做出决策

决定是否进行减停用药需要把患者的偏好和各选择的利弊整合。可能由患者也可能由临床医生做出决策，也可能共同做出决策。存在法则指导医生首先停用哪种药物。

参与决策的偏好和患者自主权

大多数老年人愿意参与医疗决策⁵⁴，尽管这受他们的健康情况影响。那些将决策权委托给他们临床医生的老年人通常也想要讨论他们的选择、态度和偏好，了解相关的信息^{16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56}。此外，一些老年人认为他们没有足够的能力参与到决策中，较低的参与度导致决策不是他们的实际意愿^16,57。无论老年人是否做出最后决策，临床医生和亲友都可以通过激发他们的目标和价值观来邀请他们参与到决策中，以此支持维护老年人的自主权。

减停用药是一个持续的过程

停止用药必须采用分阶段的方法，同时仔细监测戒断反应和不良反应。清楚地向患者传达停止用药只是暂时性的而不是决定性的，这十分重要。同时，在减停用药过程中应持续审查。

下一步做什么？

减停用药是一项重要的挑战。共享决策是减停用药过程中必不可少的一部分，但是在临床中它的实施十分复杂。我们的建议是，至少告知老年人（和他们的亲友）有减停用药的选择，邀请并支持他们表达他们的意愿，并做出决策。这就要求仔细地推敲，因为患者对于各种选择的偏好、意愿以及参与决策的能力有很大的不同。显然，这是一个耗时的过程。需要有保障的时间、更多专门的资源，甚至还有进行药物审查的特定费用。急需新的证据为临床医生提供支持，减少老年人不合理多重用药。更重要的是，我们需要确定更好的告知患者减停用药利弊的方式，启发老年人支持并参与到共享决策中。