在世界范围内，糖尿病所致的死亡人数超过艾滋病、肺结核和疟疾的总和，大部分死亡病例发生在中、低收入国家¹。对于在这类国家的许多患者而言，胰岛素抵抗也许可以理解为是由危机、流离失所或创伤带来的后果，而不是不良饮食或生活方式的产物。因此，我们必须重新思考针对2型糖尿病患病风险的流行病学认识，并相应更新我们的临床实践。 

有证据表明，在世界各地，与暴力和社会边缘化相关的经历，重塑着罹患2型糖尿病的风险及病程^2,3。该现象在土著、殖民地和被迫流离失所的人群中尤为明显^4,5,6,7。具体而言，往往伴随殖民化和流离失所而来的人道主义危机、食品危机和食物限量配给问题，对2型糖尿病的流行病学特征和临床管理策略具有显著影响^4,5。

然而，在大多数关于糖尿病的论述中，现代医学和公共卫生学更多强调个体饮食习惯和生活方式会影响疾病的患病风险与管理方式，而相对忽视了患者控制范围之外的社会病因对糖尿病的影响。

长期应激状态、创伤或暴力经历会增加2型糖尿病的患病概率，这也有助于解释许多国家中土著人群与总体人群相比有较高的2型糖尿病患病率^6,7。几个世纪以来，美洲原住民被迫背井离乡、移居至隔离的保留地，被剥夺了家畜、农田和牧场所有权，被强行定居，传统食物也被定量供应的糖类、精制面粉、奶粉和猪油所取代^6,7。

北美的皮马人是世界上糖尿病患病率最高的人群⁸。1924年，当墨西哥的皮马人仍保留着耕作、畜牧的生活方式时，美国亚利桑那州的皮马人却被强行安置在保留地。亚利桑那州的皮马人长期依赖定量配给卡和食品补贴，以获取主要为高能量低质量的精加工食物，而同一时期墨西哥皮马人的饮食习惯和生活方式变化较小⁹。因此，亚利桑那州的皮马人糖尿病和肥胖症的患病率比墨西哥的显著升高⁸。

为什么社会病因学如此重要？人们所摄入的食物和选择的行为，并不仅仅甚至并非主要是其自主意志或自由选择的结果¹⁰。大多数贫困或面临食品危机的人往往会选择他们可以轻易获得、准备和负担的食物。当人们依赖于食物配给或其他限制性福利项目时，饮食选择就会受到更大的限制。此外，对于长时间工作或缺乏安全和符合文化习俗活动的人而言，锻炼是一种奢望。因此，最近全球糖尿病患病率的剧增并不能反映出人们暴饮暴食、懒惰或不负责行为的突然增加¹。在长期处于混乱状态的人群中，体重和生活方式或许是糖尿病患病率增加的影响因素，但二者并无因果关系。

数以百万计的土著居民、避难者、流离失所者以及来自中、低收入国家的非正规或无证移民的糖尿病患病率不断上升。他们通常没有过多饮食选择，也缺乏相应资源以完成临床医生推荐的各项行为方式改变。

与许多美洲土著居民一样，非洲之角的索马里人也被隔离、被迫迁徙和重新定居，并被剥夺了牧场和牲畜。现在，许多索马里人摄入的是通过食物配给得到的高糖食物和加工谷物¹¹。但是现在的大部分研究和项目仅仅将西方国家人群或肥胖率高的城镇居民作为目标人群。人们对诸如索马里这样的国家人群情况知之甚少，而这些人群正面临着各类慢性疾病，这些疾病与终身暴露于人道主义危机、流离失所和食品危机息息相关。

人类学研究表明，危机和流离的经历以及由此导致的营养不良和饮食习惯变化，可能从根本上改变糖尿病风险和人们控制疾病的能力。由于终生暴露在饥饿和危机下，索马里人的免疫和炎症反应系统承受着慢性和急性应激，进而可能导致糖尿病的发生¹²。这些人群罹患糖尿病的风险可能会高得出奇，在非洲部分地区和人道主义危机肆虐地区工作的临床医生对此表示担忧，他们正目睹着糖尿病患者数量与日俱增¹³。

因此，我们需要确定和强调2型糖尿病的社会病因——而不仅仅是患者的人体测量学指标和由此产生的胰岛素抵抗问题——以便我们改善这些人群的预后。我们必须提倡修改限制人们获取健康食品和医疗保健的国内外政策，平等地提供早期诊断和照护措施。

临床医生的目光不应该局限于2型糖尿病既定的行为改变模式，更应着眼于受到危机、流离失所和食品危机影响的患者群体中广泛存在的其他临床表现和临床管理所面临的挑战。相较于改变个体行为，更应将重点放在提供社会支持、社会与心理服务和临床照护上。这些健康干预措施可以帮助患者控制疾病症状、舒缓导致疾病的压力^{10,11,12,13,14}。仅仅关注人体测量学指标、饮食及生活方式，这种对于糖尿病的狭隘观念会错失患病风险和疾病本身的其他模式，导致患者的失败，同时恶化健康不平等的现况。

利益竞争（Competing interests）: We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and have no interests to declare.

来源和同行评议（Provenance and peer review）: Not commissioned; externally peer reviewed.