癌症治疗的进展意味着现在被诊断为癌症的人中有一半可以存活至少10年以上¹，表明许多癌症是一种长期的状况。精神疾病如抑郁和焦虑是癌症常见的并发症，但往往被忽视，影响生活质量、治疗依从性、癌症生存期以及治疗费用^2,3。在癌症全程中的任何时点，无论是在治愈性治疗还是缓和治疗中，癌症患者的抑郁和焦虑发生率最高可达20%和10%⁴。癌症临床中，焦虑或抑郁的诊断和治疗差异表明了对这些问题的认识不足⁵。抑郁与癌症治疗的依从性差以及生存期差有关⁶，在所有癌症患者中自杀风险增加应该引起注意⁷。

本次临床更新概述了癌症患者抑郁和焦虑的患病率、病因学以及管理，以提高临床医生对癌症精神疾病后果的认识。

癌症患者的抑郁和焦虑有多普遍？

一项系统性综述与meta分析显示了癌症患者的重症抑郁（15%）、轻度抑郁（20%）以及焦虑（20%）⁴患病率。这些数据远超过去1年一般人群的抑郁（5%）和焦虑（7%）患病率⁸。三分之二存在抑郁的癌症患者也有临床上显著的焦虑症状³。不同癌症之间的数据有差异，重症抑郁大约发生在13%肺癌、11%妇科恶性肿瘤、9%乳腺癌、7%结直肠癌，以及6%泌尿生殖道癌症的患者⁹。肺癌、妇科恶性肿瘤以及血液学肿瘤的焦虑程度最高¹⁰。证据表明，这些差异与不同的预后、疼痛程度以及每种癌症有关的机体显像障碍程度相关，同样也包括特定的肿瘤相关的神经精神作用以及治疗相关的神经精神不良反应³。

来源与选择标准

我们通过PubMed搜索特定肿瘤与治疗，并且使用英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南、食品与药品管理局（FDA）资料，以及我们在临床与科研工作中已经掌握的参考文献。

您需要知道

• 与一般人群过去1年5%和7%的患病率相比，癌症患者罹患抑郁和焦虑高达20%和10%。
  

• 对于与抑郁、焦虑相关的生活质量和生存期下降认识不足。
  

  
  

• 有些癌症，如胰腺癌和肺癌，会释放出导致抑郁的化学物质；某些癌症治疗，如化疗和激素治疗与抑郁相关。

• 终末期癌症患者并不比积极治疗中的癌症患者的抑郁更普遍。

  
  

• 要注意抗抑郁药会加重目前的癌症症状以及与化疗药之间存在相互作用：一线药物中舍曲林和西酞普兰的相互作用最小，耐受性好。
  

据估计，癌症患者重症抑郁的患病率远超一般人群报告的2%⁹。然而，这些抑郁的癌症患者中有73%没能接受有效的精神科治疗，并且只有5%的患者就诊于精神科医生⁹。癌症患者的焦虑症状更常与临床抑郁共存，而不是仅仅表现为焦虑¹¹，并且抑郁的治疗也可以缓解焦虑²。

谁的危险最高？

癌症患者抑郁和焦虑的危险因素缺乏特征性。癌症患者抑郁的危险因素包括年龄小、社会剥夺以及女性（对于结直肠癌和肺癌）⁹。与一般人群不同，癌症中的焦虑与年龄、性别或社会经济状态无关²。它们与既往焦虑或创伤史有关¹¹，以及与转移（对于一些癌症）有关¹²。那些倾向于将患上癌症归咎于自己的患者比考虑其他因素的患者更容易抑郁¹³。临床实践还表明，严重程度受诸如功能限制以及社会支持不良等因素的影响。

根据我们的经验，既往有精神疾病障碍的患者在癌症诊断之后需要密切监视，因为这些障碍可能在癌症全过程的任何时间点复发或恶化。例如，盆腔、乳腺或直肠检查会再次加剧患者的创伤后应激障碍，乳房切除术后抑郁障碍的复发，以及由于激素治疗导致双相情感障碍躁狂或抑郁的复发。

既往有严重精神疾病的患者在癌症诊断后的生存期减少。即使剔除了诊断延误的影响，精神分裂症患者的死亡风险仍高达90%，而先前抑郁的患者则高达20%¹⁴。

潜在的原因是什么？

癌症患者出现抑郁和焦虑有2个主要途径：生物心理社会模型（涉及生物、心理和社会因素相互作用）以及某些癌症及其治疗的特定神经精神科问题。癌症治疗可能是严重的（有时是快速发作）精神疾病被低估的可逆性原因。

生物、心理、社会学原因

癌症患者的抑郁和焦虑最常见的原因是患者对于诊断、治疗、复发、缓和医疗或生存的心理反应¹⁵。治疗固有的伤害（如头发、性功能或脏器）、对于生存的期望，以及对工作和社会角色的影响会导致长期的心理压力。对疾病的感知可以产生生理效应（例如持续的应激导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活），从而导致产生的心理症状达到抑郁或焦虑的诊断阈值³。常规化疗的常见躯体不良反应（如呕吐、脱发、黏膜炎以及周围神经病变）可能是慢性心理应激源。

健康焦虑描述了一种基于对躯体症状的错误认知而担心有严重疾病的恐惧。对于康复期患者来说，这是可以理解的，他们的焦虑是被过去（有时错过）的癌症诊断所强化的（图1）。癌症患者的焦虑在显著损害日常功能并与威胁程度不成比例的时候才被认为达到病理水平²。

图1 癌症背景下焦虑的认知行为模型

学以致用

• 癌症患者的抑郁与焦虑有什么不同？这篇文章提供了关于如何改变你的实践来探索癌症患者精神症状的想法吗？
  

• 审查建议：

• 你的患者在头颈部放疗后的第1年有多少人检查过甲状腺功能？

• 你所有接受盆腔放疗或胃切除术的患者都进行了维生素B12水平的评估吗？

  
  

• 你知道哪些支持服务，用于癌症治疗后出现的持续的躯体反应或是提供心理支持，可以提供给你所在地区的那些生活在癌症之中以及之外的人使用？

癌症或治疗的直接神经精神效应

没有精确估计过归因于特定肿瘤或癌症治疗直接生物学效应的抑郁或焦虑病例所占的比例。有限的肿瘤特异性研究证实它们是临床上显著的少数群体。

特定部位的癌症

几种特殊的肿瘤类型会引起抑郁或焦虑（见信息图），最常见的为胰腺肿瘤（细胞因子介导的重症抑郁）和肺癌（由内分泌副瘤综合征引起的抑郁和焦虑症状）。

大约70%的胰腺癌患者经历了抑郁，50%有焦虑，30%两者都有，抑郁症发生在癌症诊断前几个月，也发生在疾病晚期¹⁶。肿瘤释放的细胞因子白细胞介素-6的水平，直接与抑郁的严重程度成正比¹⁷。

小细胞肺癌患者中，15%的患者会出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），其中大部分患者可能会经历低钠血症引起的情绪低落¹⁸。

第三个例子是恶性高钙血症引起的抑郁，影响大约1%的英国癌症患者¹⁹。这是由异位甲状旁腺激素相关肽产生的，在非小细胞肺癌、骨髓瘤、肉瘤、乳腺癌、肾癌、妇科肿瘤以及头颈部恶性肿瘤中出现，但也产生于一系列骨转移肿瘤。

癌症治疗

高剂量皮质类固醇激素可导致轻度躁狂（常伴精神病性症状），而长期低剂量则导致抑郁。临床医生对以下情况认识不足：一些常规化疗药物、激素剥夺治疗、新的免疫治疗以及靶向治疗²⁰、放疗和手术治疗的神经精神效应（参见信息图和bmj.com上的补充框图1~4）。

例如，在前列腺癌雄激素剥夺治疗试验中，在整个9个月的治疗期间，抑郁和焦虑显著高于基线²¹。

37%的实体瘤患者在接受布帕利布（一种小分子靶向治疗药）治疗后出现心境障碍（焦虑、欣快或抑郁）²²。

在接受头颈部恶性肿瘤放疗的患者中，10%的患者出现临床甲状腺功能减退症，其中大约三分之二的患者可能出现抑郁症状²³。

妇科恶性肿瘤盆腔放疗后，14%的患者由于肠道吸收中断引起维生素B12缺乏，抑郁是常见的主诉²⁴。

无论是癌症预防还是治疗，绝经前妇女双侧卵巢切除术均与长期增加的抑郁障碍和焦虑症状有关²⁵。

整个癌症过程中哪些时点受焦虑和抑郁的影响？

在癌症出现的时候

抑郁和焦虑可能是癌症的第一个征兆，由肿瘤对情绪产生直接生物介导效应所致（参见信息图）²⁶。这突出了在评估所有新的精神科表现时鉴别和排除器质性因素的重要性。在首次焦虑出现后的第一个月内，癌症诊断的发病率超过了其他人群的3倍，特别是在65岁以上的人群中更是如此²⁶。年龄超过50岁的患者，在首次至精神科就诊的抑郁患者中，大约54名患者中就有1人在1年内被诊断出患有癌症；主要是那些具有神经精神效应的癌症²⁶。

诊断与治疗

在癌症治疗的急性期，抑郁的患病率最高²⁷。抑郁综合征中的无望感可能导致拒绝癌症治疗。高达50%的乳腺癌患者在1年后诊断为抑郁、焦虑或两者均有，5年后降至15%²⁸。严重的抑郁有时会出现在常规化疗中，特别是紫衫类化疗药物，并且化疗后抑郁可能持续长达18个月²⁹。

出院

对于一些患者，临床、影像和治疗预约的紧张安排延迟了他们对于癌症诊断的心理调适，直至治疗结束后，这可以理解为一种保护性的形式³⁰。一旦手术或化疗完成，这时患者可能开始考虑潜在的威胁生命事件的意义，并且会有长期的躯体变化，在这时焦虑和（或）抑郁可能出现（参见患者观点框图）。对于一些患者来说，出院意味着常规的支持突然停止，这种可被察觉的放弃会增加焦虑水平，达到诊断阈值³¹。

患者如何参与本文创作

我们访谈了多名癌症患者，以了解他们在一篇有关癌症精神科问题的文章中所提到的重要方面。他们提及强调"患者痛苦的性质随着诊断、治疗以及治疗后的转变而变化"的重要性（如等待检查结果或生活在恐惧复发之中），并意识到"我们可能无法说出真正发生在我们身上的事情，而（实践者）可能需要深入挖掘才能真正帮助我们。"

我们邀请1名患者代表，在其癌症诊断和治疗的背景下，写一篇关于抑郁体验的个人观点，并回顾我们文章对其关键点的报道。她认为重要的是要强调癌症治疗期间和治疗之后常见的精神卫生问题，以及需要专业的心理专家投入。

一名患者的观点

我在2011年5月诊断为三阴性乳腺癌，进行了乳房切除术和重建手术，并进行了化疗（FEC-T*6）和放疗。当完成化疗时我感到特别不安，害怕焦虑和抑郁再次出现，这是我自2011年以来一直试着解决的问题（不管使用还是不使用药物）。我偶然通过肿瘤科咨询，把我转诊至当地的初级精神卫生保健服务，并进行了16次认知行为治疗。我的经验表明，一系列的心理支持可以使癌症患者（及其照顾者）面对不同类型的挑战。同样重要的是，当抑郁的问题显现后，这种支持可以在特定的时间开展，包括治疗结束后。这种支持需求可以在医院中获得，与癌症治疗团队和护理专业人员联系，以确保这种专业支持大家都能获得。

Caroline Carling，Macmillan精神卫生和癌症工作组成员

终末期

或许与预期相反，终末期抑郁（所有类型合并）和焦虑的患病率（分别为25%和10%）与非缓和医疗中的人群没有显著差异⁴。

幸存者

确诊后生存超过5年的癌症患者称为癌症幸存者，为了适应这个身份，他们容易出现心理痛苦¹⁵。焦虑的患病率（18%），但不是抑郁（12%），在癌症幸存者中显著高于健康对照，持续最高达10年³²。乳腺癌的长期幸存者中有17%报告有明显的癌症复发恐惧，伴有抑郁和生活质量差³³。

推荐哪些管理方法？

处理潜在的病因

纠正任何直接的生物学原因（如维生素B12缺乏、甲状腺功能减退、SIADH或高钙血症）,并考虑其他可逆的原因（如转换为另一种系统的抗癌治疗），此时症状可能缓解。解决持续性因素，如疼痛，可同样减轻抑郁的严重程度³⁴。由于良好的疗效需要继续抗肿瘤治疗，因此我们应该像治疗其他抑郁病例一样去治疗情绪症状³⁴。

进一步阅读

• Chochinov H, Breitbart W. Handbook of psychiatry in palliative medicine.2nd ed. Oxford University Press, 2012
  

• Grassi L, Riba M. Psychopharmacology in oncology and palliative care:a practical manual. Springer, 2014
  

  
  

• Hodgkiss A. Biological psychiatry of cancer and cancer treatment. Oxford University Press, 2016
  

• Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, Loscalzo MJ, McCorkle R, Butow PN. Psycho-oncology. 3rd ed. Oxford University Press, 2015

  
  

• National Institute for Health and Care Excellence. Improving supportiveand palliative care for adults with cancer (cancer service guidelineCSG4). 2004. www.nice.org.uk/guidance/csg4

• National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adultswith a chronic physical health problem: recognition and management (clinical guideline CG91). 2009. www.nice.org.uk/guidance/cg91

患者可用的资源

• 情感支持，包括对于抑郁和焦虑的应对

• Macmillan癌症支持。处理你的情绪。www.macmillan.org.uk/information-andsupport/coping/your-emotions/dealing-with-your-emotions

• 英国癌症研究。癌症与您的情绪。http://about-cancer.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping/emotionally/cancer-and-your-emotions

• 患者支持团队的信息

• Macmillan癌症支持。获得支持(www.macmillan.org.uk/information-and-support/coping/getting-support/find-groups-and-talksnear-you#161600)

• 英国癌症支持。电话团体。www.cancersupportuk.org/telephone-groups

• Maggie中心。www.maggiescentres.org.

  
  

分级治疗

标准治疗指南适用于癌症患者的抑郁和焦虑，但是下面列出的是一些对于癌症患者来说需要特别注意的事宜。

心理治疗

对于导致并维持抑郁或焦虑症状的想法、感受和行为的理解，认知行为治疗（图1）是一种有效的手段。例如拒绝治疗、回避行为或过度寻求保证。

治疗癌症患者抑郁或焦虑的专业心理治疗师存在地理差异。在美国、澳洲、法国、德国和英国的主要癌症中心，有时提供整合式心理支持服务（专业咨询师和纳入癌症服务之中的临床心理学家）。这些是针对个人或团体的有循证依据的治疗，但是在偏远地区却不适合。改善心理治疗途径（IAPT），是一个治疗抑郁和焦虑的英语项目，获得性好并可提供个体或团体治疗，但服务可能缺乏对肿瘤临床复杂背景下专业人员的培训。这些培训包括处理治疗依从性、复杂的疾病信念、挑战性的不良反应（包括性心理）、身体缺陷以及终末期问题。

药物

抗焦虑或抗抑郁药物的选择应该根据临床指标为导向，特别是与化疗的相互作用以及当前或可预测的骨髓抑制，以明确特异性禁忌证（框图1）。在一线抗抑郁和焦虑药物之中，舍曲林和西酞普兰的相互作用最小，耐受性最好。

身心整合癌症治疗

在一项协作筛查和治疗系统的试验中，督导肿瘤临床专科护士为抑郁症患者提供认知行为干预，全科医生联系精神病医生指导以优化抗抑郁药物的处方³⁵。基于该模型在降低抑郁和改善生活质量方面的证据，英国国家健康体系（NHS）癌症策略建议将多学科抑郁治疗整合到癌症治疗之中，作为一种具有性价比的方法来解决治疗不充分，尊重患者的精神和生理需要。尽管长期随访显示这种治疗模型对于生存期没有影响³⁶，但是这种协作治疗模式受到患者的重视，特别是对生活质量的影响。

贡献者（Contributors）: AP and AH conceived the article and conducted literature searches. AP drafted the article, with contributions from SS, NH, and AH. SS devised the cognitive behavioural model. All authors approved the final version of the article and agree to be accountable for all aspects of the work. AP is the guarantor.

利益竞争（Competing interests）: We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and have no relevant interests to declare. Our employers and Macmillan had no role in the preparation, review, or approval of the manuscript. The views expressed are those of the authors and not necessarily those of their employing trusts or of Macmillan.

来源与同行评议（Provenance and peer review）: Commissioned, based on an idea from the author; externally peer reviewed.