摘要

目的

探讨中国高龄老人血压与3年全因死亡风险和死因别死亡风险之间的关系。

研究设计

以社区为基础的纵向前瞻性队列研究。

研究地点

2011和2014年在中国22个省份开展的两轮中国老年健康影响因素跟踪调查。

研究对象

4 658名高龄老人（平均年龄为92.1岁）。

主要结局指标

随访3年全因死亡和死因别死亡。

结果

经过3年的随访，共计1 977人死亡，收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、脉压差（PP）与死亡风险间呈U型关系，SBP、MAP和PP在143.5、101和66 mmHg时死亡风险最低。对混杂因素进行调整后，仅SBP与死亡风险的U型关系存在，风险最低点为129 mmHg。与129 mmHg的人群相比，SBP低于107 mmHg时，死亡风险随SBP的升高而降低[风险比（HR）从1.47（1.01~2.17）到1.08（1.01~1.17）]；SBP高于154 mmHg时，死亡风险随SBP的升高而增加[HR从1.08（1.01~1.17）到1.27（1.02~1.58）]。在死因别分析中，与中等水平SBP（107~154 mmHg）相比，高水平的SBP（>154 mmHg）与心血管疾病（CVD）死亡风险升高相关联[调整HR 1.51（1.12~2.02)]；低水平SBP（<107 mmHg）与非CVD死亡风险升高相关联[调整HR1.58(1.26~1.98)]。在敏感性分析与亚组分析中血压与死亡风险的U型关系保持不变。

结论

研究在中国高龄老人中发现SBP与3年全因死亡风险呈U型关系，高SBP意味着更高的CVD死亡风险，低SBP意味着更高的非CVD死亡风险。这提示高龄老人目前的血压管理理念有待重新评估，可能需要针对这一特殊人群制定特定的血压指南。

关于这一话题已知的背景

• 在中年人或低龄老年人中，高血压和低血压是已确认为发病和生存的危险因素，然而这种关联关系随年龄增长而逐步减弱。
  

• 在80岁以上的老年人中血压对全因死亡风险和死因别死亡风险的作用前期研究结果并不一致。
  

这项研究增加了什么

• 在中国高龄老人中，本研究发现高收缩压（SBP）与3年全因死亡风险呈U型关系。
  

• 高SBP意味着更高的心血管疾病（CVD）死亡风险，低SBP意味着更高的非CVD死亡风险。

  
  

• 目前"越低越好"的血压管理理念可能并不适用于高龄老人，80岁以上高龄老人的最优血压值有待重新探讨。

前言

在80岁之前，高血压和低血压已被确认为疾病和生存的危险因素^1,2，然而这种关联关系随着年龄增长而逐步减弱。目前尚不清楚这种衰减是机体的自然老化，还是有待干预的病理过程。直至2050年前，高龄老人（80岁以上）是人群中数量增长最快的群体，在这一年龄组探究血压与全因死亡风险和死因别死亡风险是否存在关联极具现实意义。然而现有研究的结果尚不一致，尤其是针对收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的研究。大多数观察性研究发现，SBP或DBP改变都会增加死亡风险^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}，或者呈J型或U型关联^12,13,14；而部分研究未发现二者间存在关联^15,16。一项meta分析在所有年龄组（包括高龄老人）中均发现高SBP预示着高死亡风险¹⁷。一些实验性研究发现治疗单纯性收缩期高血压可以预防脑卒中和心力衰竭，但在80岁以上老人中是否能够降低全因死亡风险尚无定论^18,19,20,21。

前期研究存在一定的局限性^{3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21}：

大多数研究的高龄老人样本量有限（小于1 000人），大多数为八旬老人（80~89岁）和九旬老人（90~99岁），对百岁老人（≥100岁）的代表性不足。

大多数研究都基于特定人群或高危人群（如高血压患者），以社区为基础的研究缺乏。

研究中的线性或曲线关系未使用惩罚样条Cox模型，此模型可有效检测曲线的形状²²。

未曾关注平均动脉压（MAP），极少关注脉压差（PP）⁷，这两个指标可能与老年人死亡风险关系更为密切^23,24。

大多数研究集中在芬兰、日本、荷兰、西班牙、瑞典、美国等发达国家，发展中国家相关研究十分有限。

为弥补上述不足，本研究通过对4 658名高龄老人进行为期3年的随访，探究血压对全因死亡风险、死因别死亡风险的作用。在控制临床疾病、虚弱和功能障碍等一系列重要混杂因素的基础上，使用惩罚样条Cox模型进行统计分析。

方法

研究队列

研究对象来自第六次（2011）中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS），此项以社区为基础的纵向前瞻性队列研究采用多阶段整群抽样方法，首先选取中国的22个省份（北京、天津、重庆、上海、安徽、福建、广东、广西、湖北、湖南、河南、河北、黑龙江、辽宁、江西、江苏、吉林、山东、陕西、山西、四川和浙江），然后在目标省份中随机选择了一半的市或县。

在抽取的801个市或县中，访问全部的百岁老人，并为每位百岁老人就近（例如所在街道、村庄或所在市、县）匹配65岁至79岁老人、八旬老人及九旬老人各1名。根据百岁老人的编码进行年龄和性别匹配，确保3个年龄组（65~79岁、80~89岁、90~99岁）中具有均衡可比的男性和女性。对CLHLS的详细介绍可参见项目组前期发表文章²⁵。对失访的随机性、量表的信度和效度、年龄报告的准确性进行系统评估后发现CLHLS的数据质量较好^25,26。

2011年的CLHLS调查共计纳入7 328名老人，本研究共计排除2 670名研究对象，其中≤79岁2 437名，死亡日期不准确43名、血压值缺失190名，最终纳入4 658名高龄老人。在纳入的研究对象中，2 001名八旬老人、1 832名九旬老人和825名百岁老人（补充材料，图S1，见网站bmj.com）。疾病预防控制中心（CDC）工作人员经过统一培训并考核合格后，使用结构化问卷对研究对象进行面对面访谈调查。如果研究对象本人无法接受调查，则由其代理人（通常是家属或配偶）提供相关信息。

在3年随访期间，247名研究对象（5.3%）失访（补充材料，图S1，见网站bmj.com）。2014年的随访调查收集研究对象的生存状态和死亡日期，其中死亡信息由老人家属或村医提供并确认，无法找到或联系到的研究对象则定义为失访²⁷。在补充调查中，我们另外收集了高血压患者的服用降压药的信息、收集死者的死因信息[心血管疾病（CVD）和非CVD]。使用第10次修订版的国际疾病分类来评估研究对象的潜在死亡原因——缺血性心脏病（代码I20~I25）或CVD（代码I00~I78）。在1 195例高血压患者中成功收集到339例（28.4%）的服药信息；在1 997名死者中收集到1 088名（54.5%）的死因。CVD和非CVD死亡风险的统计分析方法参见在线补充材料（见网站bmj.com）。

血压测量与计算

在研究对象休息5分钟后，研究人员使用水银血压计（上臂型;鱼跃，江苏，中国）在右臂测量2组血压值，2次测量的平均值为最终血压值。柯氏第Ⅰ期为SBP值，第Ⅴ期为DBP值。卧床患者采取卧位进行血压测量。SBP-DBP= PP；（SBP+ 2×DBP）/3=MAP。

协变量

通过结构化问卷收集协变量信息。问卷一部分为社会人口学特征，包括年龄、性别、教育程度、住址、婚姻状况和经济收入等，另外一部分为健康特征，涵盖了吸烟、饮酒、日常生活自理能力（ADL）、视力、认知功能，体质指数（BMI）、腰围，自报且经医生诊断的疾病，例如糖尿病、脑卒中和其他脑血管疾病、CVD、呼吸系统疾病和癌症。

居住地分为城市（城市）和农村（镇或乡）。如研究对象从未结婚或丧偶及离婚，则婚姻状态定义为"非婚"；如研究对象目前结婚，则婚姻状态为"在婚"。通过问题"与本地其他人相比，您觉得您的经济收入怎么样？"将经济收入分为"高"和"中或低"。通过问题"您现在吸烟吗？"和"您现在喝酒吗？"评估研究对象目前的吸烟和饮酒习惯。

根据研究对象能否识别前方圆圈的开口方向将视觉功能分为"好"或"差"。在髂嵴和肋骨下缘中间使用卷尺测量研究对象的腰围，女性腰围≥80 cm，男性腰围≥85 cm定义为中心性肥胖。BMI的计算方式为体质量除以身高的平方。简易精神状态检查量表评分<24分的定义为认知功能受损；不能独立完成上厕所、沐浴、室内活动、穿衣、吃饭、控制大小便等6项中的任何一项，则定义为ADL受限。根据研究对象现患疾病的数量（脑卒中和其他脑血管疾病、CVD、糖尿病、呼吸系统疾病和癌症），将共病定义为0或≥1。

虚弱指数²⁸包括：（1）体重过轻（BMI<18.5 kg/m²）；（2）不使用手臂，无法从椅子上站起；（3）根据"在过去6个月中，你是否因健康问题而活动受限"评估活力降低。据此将虚弱分为3种状态：虚弱（存在2项或3项）；虚弱前期（存在其中1项）和健康（全部不存在），据此可有效评估中国老年人生物学年龄²⁹。总体协变量的缺失数据低于<3%，任一单个变量的数据缺失低于1%，同时采用多重填补法校正协变量的缺失数据^30,31。

统计分析

采用Kaplan-Meier法计算全因死亡率。生存时间为死者从基线调查到死亡的时间，存活或失访者定义为删失，删失时间定义为3年。对连续变量采用单因素Cox模型，对分类变量采用对数秩检验比较存活和死亡、失访者和未失访者之间的差异。

采用惩罚样条Cox模型的非参平滑曲线检测风险函数的非线性或非典型关系，第j层第i个研究对象的风险函数计算公式如下³²：

λ_j,i(t)=λ_j,0(t)exp (Z_i(t)β_z+s(X_i(t), df_i))

其中λ_j,0=基线风险函数，βz=协变量Z_i(t)的回归系数，s(X_i(t), df_i)表示相应自由度的协变量的惩罚曲线。

本研究选用惩罚样条函数构建平滑曲线，惩罚偏似然法进行参数估计^32,33,34，分别构建2次惩罚样条Cox模型。使用单因素惩罚样条Cox模型探索连续性变量（例如：血压、年龄、教育程度和BMI）与死亡风险间的关系，确定二者之间为线性关系还是非线性关系。若为线性，在多因素惩罚样条Cox模型中将其作为线性项；若为非线性，则作为非线性项。

年龄（年）、教育程度（年）和BMI与死亡风险之间线性关系（图S2，见网站bmj.com），而SBP、DBP、MAP和PP与死亡风险之间为非线性（图S3，见网站bmj.com）。因此，在多因素惩罚样条Cox模型中，年龄、教育程度和BMI作为线性项；SBP、DBP、MAP和PP作为非线性项。在Cox模型中，拟合惩罚样条的最可靠、最灵敏的方法为校正赤池信息准则³⁵，根据此准则将SBP、DBP、MAP和PP的自由度选择为3。最终的惩罚样条Cox模型调整因素包括：性别、年龄（作为线性项）、婚姻状态、教育背景（作为线性项）、居住地、经济收入、现在吸烟、现在饮酒、认知功能受损、ADL受限、视力受损、BMI（作为线性项）、中心性肥胖、糖尿病、CVD、脑卒中和其他脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症以及虚弱。

惩罚样条Cox模型显示SBP与3年全因死亡风险为U形关系。参数估计显示SBP为129 mmHg的研究对象的死亡风险最低（图1，图2），而SBP<107 mmHg或SBP>154 mmHg的研究对象3年全因死亡风险显著增高（P<0.05；图1，图2）。惩罚样条Cox模型显示DBP、MAP和PP与死亡风险之间为U形关系（图1），但并无统计学意义，DBP、MAP和PP分别约为80、90和57.5 mmHg时死亡风险最低（图1）。

图1 调整后的惩罚样条Cox模型中血压与全因死亡率之间的关系。这些曲线分别描绘了在中国高龄老人中，利用收缩压（以129 mmHg参照）、舒张压（以80 mmHg为参照）、平均动脉压（以90 mmHg为参照）和脉压差（以57.5 mmHg为参照）预估的3年全因死亡率风险比，虚线表示95%可信区间。

图2 调整后不同SBP水平的3年全因死亡率的风险比。调整后的惩罚样条Cox模型中，不同SBP水平（80、90、100、110、120、130、140、150、160、170、180、190 mmHg）的3年全因死亡率的风险比（以129 mmHg为参照）。SBP：收缩压。

不同于SBP，通过多因素惩罚样条Cox模型无法找到与DBP、MAP和PP死亡风险最低点相比具有统计学差异的两端截点（图1）。本研究使用前期文献对DBP、MAP和PP定义低、中、高组的截点，DBP为70和90 mmHg，MAP为80和100 mmHg，PP为50和65 mmHg^27,28,29。因此，基于惩罚样条Cox模型将研究对象分为3组（低、中、高）：SBP（<107、107~154、>154 mmHg）；DBP（<70、70~90、>90 mmHg）；MAP（<80、80~100、>100 mmHg）；PP（<50、50~65、>65 mmHg）^36,37,38。

将SBP、DBP、MAP和PP作为分类变量，分别使用单因素和多因素Cox比例风险模型来估计风险比（HR）和95%可信区间（CI）。另外，使用惩罚样条Cox模型评估连续性SBP与CVD和非CVD死亡风险的关系，并在调整上述人口学和生物学混杂因素后，将SBP作为分类变量使用Cox比例风险模型评估其余死因别死亡风险间的关系。

敏感性分析和亚组分析

为检验失访是否对血压与死亡风险的关系存在影响，将其截尾时间分别定义为基线（0年）和随访中点（1.5年）进行敏感性分析。为探索过高或过低的血压是否由急性疾病引起进而导致死亡，研究排除在第一年死亡的人群进行敏感性分析。

社会经济因素、功能状态或共病可能会对血压与死亡风险间的关系存在影响。因此，本研究分析这些因素与血压之间的交互作用，并进行亚组分析：

•八旬、九旬和百岁老人；

•城市和乡村；

•在婚和非婚；

•是否存在共病；

•是否自报患有高血压；

•是否服用降压药物；

•ADL是否受限；

•健康、虚弱前期和虚弱。

惩罚样条Cox模型由R 3.4.2构建，其他统计分析由SAS 9.3实现。

患者参与

研究对象未参与问卷设计、生物指标测量及结果测量；未参与研究的设计、招募和实施。所有研究对象或其亲属均获知SBP、DBP的测量结果和本研究中数据的使用情况，未计划将本研究结果告知研究对象。

结果

研究对象特征

研究对象基线平均年龄92.1岁；女性占57.4%（2 675/4 658）。在3年随访中，1 997人死亡，2 414人存活；死亡率为44.2%。具体信息见表1以及在线补充资料（见网站bmj.com）。

血压与全因死亡风险的关联

惩罚样条Cox模型的结果显示SBP（P<0.001）、MAP（P=0.002）和PP（P=0.002）与3年全因死亡风险为U型关系。DBP与死亡风险的线性（P=0.38）和非线性（P=0.12）关系均无统计学意义。SBP、MAP和PP在U型曲线上的拐点（死亡风险最低处的值）分别为143.5、101和66 mmHg（在线补充材料，图S3，见网站bmj.com）。

然而在调整混杂因素后，MAP（P=0.49）和PP（P=0.14）的U型关系消失，SBP与3年全因死亡风险的U型关系关联仍存在（P=0.035）。SBP为129 mmHg时，高龄老人的死亡风险最低（图1，图2）。与SBP为129 mmHg的老人相比，SBP<107 mmHg或SBP>154 mmHg的老人死亡风险较高。与SBP为129 mmHg的老人相比，SBP在107~154 mmHg之间的老人死亡风险未显著升高。在拐点（129 mmHg）之前，HR如下：75 mmHg为1.47（1.01~2.17）；80 mmHg为1.41（1.03~1.93）；90 mmHg为1.29（1.06~1.56）；100 mmHg为1.16（1.03~1.31）；106 mmHg为1.08（1.01~1.17），HR值随着SBP值的增加而下降。在拐点（129 mmHg）之后，HR分别为：155 mmHg为1.08（1.01~1.17）；160 mmHg为1.10（1.01~1.20）；170 mmHg为1.15（1.03~1.29）；180 mmHg为1.21（1.03~1.45）；190 mmHg为1.27（1.02~1.58），HR随着SBP值的增加而升高（图2）。

为探索死亡风险较低的血压值范围，本研究以中等血压值为参照进行Cox比例风险模型分析。在调整混杂因素后，与中等水平的SBP、PP组相比，低、高SBP或PP组的研究对象死亡风险显著升高。低、高SBP组及低、高PP组的HR和95%CI分别为1.30（1.11~1.53）和1.16（1.02~1.30），1.13（1.02~1.25）和1.15（1.02~1.29）（表2）。在敏感性分析中，删除失访者或将失访者的删失时间定义在随访中点、排除第一年死亡的老人，SBP以及PP与死亡风险的U型关系保持稳定（表2）。

亚组中SBP与全因死亡风险的关联

SBP与不同年龄组（八旬老人、九旬老人和百岁老人，P<0.001），合并症（P= 0.02）、ADL功能（P<0.001）和虚弱（P<0.001）有显著的交互作用；与自报高血压病史有近乎显著的关联（P=0.08）；与居住地（P=0.20）和婚姻状况（P=0.14）无显著关联。对于八旬和九旬老人，SPB与死亡风险之间为显著的U型联系；对于百岁老人，可能由于样本量有限，为无统计学意义的U型关联（P=0.13）。在农村和城市老人中，SBP与死亡风险之间均为U型关系。基于补充调查获取的服用降压药信息，由于样本量较小发现无论是否服用降压药老人的SBP与死亡风险之间均无显著关联。

SBP与死因别死亡风险的联系

在有明确死因的1 088名研究对象中，270人（24.8%）死于CVD，818人（75.2%）死于非CVD。在死因别分析中，SBP与CVD死亡风险（P<0.001）和非CVD死亡风险（P<0.001）均呈线性关系（图3）。SBP每增加10 mmHg，CVD死亡率增加11%[调整后HR 1.11（1.05~1.18）]，非CVD死亡风险下降5%[调整HR 0.95（0.92~0.99）；表3]。

图3 调整后的惩罚样条Cox模型中，SBP与3年CVD和非CVD死亡率风险之间的关联。曲线描绘了在中国高龄老人中，利用SBP估计的3年CVD和非CVD死亡率的风险比（129 mmHg作为参照），虚线表示95%可信区间。SBP：收缩压；CVD：心血管疾病。

与中等SBP水平（107~154 mmHg）相比，高SBP水平（>154 mmHg）预示着CVD死亡风险升高[调整HR1.51（1.12~2.02）]；低SBP水平（<107 mmHg）与CVD死亡风险无显著关联[调整后HR 0.91（0.52~1.56）]。然而，低SBP水平预示着非CVD死亡风险升高[调整HR 1.58（1.26~1.98）]；高SBP水平与非CVD死亡风险之间无显著关联[调整HR 0.97（0.79~1.19）；表3]。这提示高SBP意味着较高的CVD死亡风险，而低SBP意味着较高的非CVD死亡风险。

讨论

在此项以社区为基础的前瞻性研究中，在调整主要的明确混杂因素后，高龄老人的SBP与全因死亡风险之间呈U型关系。高SBP意味着较高的CVD死亡风险，而低SBP意味着较高的非CVD死亡风险。在敏感性分析与亚组分析中血压与死亡风险的U型关联保持不变。

与其他研究比较

在进行血压与全因死亡风险和死因别死亡风险的关系研究时，很少关注80岁以上的高龄老人。前期临床研究或流行病学研究的相关结果也尚未达成一致^{3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19}。大多数观察性研究发现，高血压预示着更高的死亡率风险^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}，但部分观察性研究未发现血压与死亡风险间的关联^15,16。

本研究的结论与前期的部分研究基本一致^12,13,14。在对芬兰724名84~88岁研究对象进行的为期3年的随访中，SBP在140~169 mmHg或DBP在70~99 mmHg的研究对象死亡风险最低¹²。一项瑞典的纳入348名85岁以上老年人的研究在多因素Cox回归模型中加入SBP的平方项，发现SBP与死亡风险之间为U型关系，死亡风险最低的SBP值为164.2 mmHg¹³。在对1 088名85岁以上的美国老年人进行6年的随访后发现，高SBP意味着更低的死亡风险；对SBP和DBP平方转换后，与死亡风险间呈现J型关系¹⁴。惩罚样条Cox模型可检验血压与死亡风险之间的非参数（非线性或线性）关系，不过上述J型或U型关系均不是基于此模型。

与前期研究相比^12,13,14，本研究中高龄老人的SBP和DBP水平相对较低，可能由于本研究九旬老人和百岁老人所占比例较高有关。本研究为每名百岁老人匹配了1名八旬老人和九旬老人，这与自然人群的年龄分布十分不同。本研究中老人年龄相对较高（平均为92.1岁），而血压在75岁后会随着年龄的增长而下降³⁹，因此本研究对象的血压水平相对较低。

血压与死亡风险的机制尚不清楚。随着机体老化过程中代谢发生改变，心血管系统也出现功能性和器质性变化，进而造成血压的变化。此外，由于血压较低或较高的中年人或低龄老人具有较高的死亡风险，本研究纳入的80岁及以上老人可能是经自然选择后相对健康的个体³。高SBP意味着较高的CVD死亡风险，而低SBP意味着较高的非CVD死亡风险，可以较好地解释SBP与全因死亡风险的U型关系。

低血压和死亡风险

低SBP水平的高龄老人具有较高的死亡风险，最可能是由于慢性疾病，例如CVD⁴⁰（心力衰竭或缺血性心脏病）、癌症或其他消耗性疾病⁴¹，或功能状态受损或虚弱⁴²。由于血管脆性增加或者机体老化过程中的健康水平下降，均可引起低SBP。部分针对85岁以上老人的研究发现，在控制疾病和健康状况等混杂因素后，低血压与死亡风险之间的关联消失⁴³。然而，本研究显示在控制健康状况或功能状态的影响后二者关系保持稳定。值得注意的是，亚组分析显示在无共病、ADL正常或虚弱前期的研究对象中，SBP与死亡风险的U型关系始终存在，提示慢性疾病、功能状态不佳或虚弱并不能完全解释低SBP水平与高死亡风险的关系。

有研究证明，低血压仅仅与短期死亡风险存在关联⁴⁴。而本研究及其他前期研究^45,46，在排除第一年死亡的老人后低SBP与高死亡风险的关联依然存在。这提示，低SBP与高全因死亡风险和高非CVD死亡风险的关系不仅仅是由于濒死前的血压下降，可能有更复杂的原因。

高血压和死亡率

长期以来，对80岁及以上高血压患者是否要治疗一直存在争议；流行病学研究表明在这一年龄段较高的血压与死亡风险增加有关^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11}。在本研究中，与中等SBP水平相比，高SBP（>154 mmHg）预示着较高的全因死亡风险和CVD死亡风险，这与其他研究结论是一致的^{17,47,48,49,50}。

研究发现，治疗高血压可以减少脑卒中，却可能增加全因死亡率⁴⁷。一项包含了欧洲国家、澳大利亚、突尼斯和中国的3 845名80岁以上患者的研究结果显示，治疗高血压可降低死亡率⁴⁸。一项大型meta分析在所有年龄组（包括高龄老人）均发现高SBP预示着较高的死亡风险，尽管这种关系随着年龄的增长而明显减弱¹⁷。现行的高血压治疗指南对老年人（包括80岁以上的高龄老人）可能都是有益的^49,50。

MAP和PP与死亡风险间的关系

血压与死亡风险的关系研究中，PP并未像SBP、DBP得到较多的关注。研究表明随着年龄的增加，主动脉回流或主动脉硬化会逐步有所增加^51,52，PP在预测死亡风险中灵敏度较高。目前鲜有研究关注PP与死亡风险间的关系，在高龄老人中则更少⁷。本研究显示过低和过高的PP值都将增加死亡风险，说明在高龄老人中不仅仅只关注SBP和DBP，对PP也应给予更多关注。

尽管研究表明在疾病预测中MAP可能是比其他血压指标更为准确⁵³，据目前所知并没有研究关注MAP在高龄人群中的作用。我们的研究显示在调整前的惩罚样条Cox模型中MAP与死亡风险呈U型关系，不过这种关联在调整后无统计学意义。

优点和局限性

本研究在以社区为基础的中国高龄老人中评估血压对全因死亡风险和死因别死亡风险的影响，目前为止是同类研究中样本量最大的；较大的样本可使研究分别对八旬老人、九旬老人和百岁老人得出可靠结论。这是第一个使用惩罚样条Cox模型来探索和评估非线性关系的研究，可确定风险最低的最佳血压值。本研究同时关注了MAP与高龄老人死亡风险关系。此外，本研究随访率特别高（94.7%），获取的死亡信息相对完整。

同时，该研究具有一定的局限性。第一，在多次比较时未进行校正，可能增加了犯Ⅰ类错误的可能性。不过经调整后SBP和PP的U型关系始终稳定，表明这种关联可能是真实的。第二，本研究中的血压仅在同一时间测量；不过在基线测量时2次血压测量值的差异很小。第三，混杂因素控制的临床疾病均为自报，尽管询问了研究对象该疾病是否经过医生诊断。第四，80岁以上的老人由于同时患有多种慢性病，难以确定死因，尤其是那些在家中而非在医院死亡的老人，最终本研究仅获得54%的研究对象的死因信息。第五，本研究仅针对80岁以上的老人，研究结论不能外推到其他年龄人群。

结论

在此项以社区为基础的中国高龄老人的纵向前瞻性队列研究中，SBP与3年全因死亡风险呈U型关系，高SBP意味着更高的CVD死亡风险，低SBP意味着更高的非CVD死亡风险。目前"越低越好"的血压管理理念并不适用于高龄老人，医生和研究人员应该意识到80岁以上老人"正常"血压范围有待重新探讨。目前的血压管理指南应个体化地、谨慎地应用于高龄老人，可能对血压水平不同的80岁以上老人需要制定特定的血压管理指南。

志谢：衷心感谢省、县疾病预防控制中心工作人员实施现场调查的，感谢参与本研究的4 658名高龄老人。同时也感谢南方医科大学毛琛教授、香港中文大学袁金秋博士、广州妇幼医学中心梁会营博士和李志浩博士对本文的帮助。

作者贡献：研究设计：施小明、曾毅。数据收集：陈华帅、罗杰斯。写作：吕跃斌、高翔、殷召雪。统计分析：Melanie Sereny Brasher、Virginia Byers Kraus、李湉湉。施小明对数据分析的准确性负责。上述所有作者都对文章的框架构建、结果解释、文章修订作出贡献，并认可本文的最终版本。

伦理批准:该研究经过北大生物医学伦理委员批准（批号：IRB00001052-13074）；所有研究对象和/或其代理受访人签署了知情同意书。

基金资助（Funding）：国家自然科学基金(71233001、71490732、81573247),美国老龄研究所(2P01AG031719、5P30 AG028716),联合国人口基金。

利益竞争（Competing interests）：All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf and declare: no support from any organization for the submitted work; no financial relationships with any organizations that might have an interest in the submitted work in the previous three years; no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.

数据共享（Data sharing）：No additional data available.