进食障碍是一组疾病，是与饮食、保持体型、体重相关的不良观念伴随的行为，包括节食、暴饮暴食、锻炼过度、呕吐和使用泻药。尽管男性青少年和成人也有发生，但是进食障碍在青少年女性中更常见（图1）。进食障碍患者有高致死率和致残率，但是广泛证据显示，许多患者要么没有就诊，要么没有接受治疗。最近的指南^1,2强调了针对儿童和青少年进食障碍进行早期干预的重要性；为了达到更好的治疗效果，治疗开始得越早越好^3,4。本文给大家提供了一个诊断和治疗儿童和青少年进食障碍的结构性框架图（主要是神经性厌食症和暴食症），包括风险评估、就诊时机。本文结合2017年更新的英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南，提供了最近的建议²。

图1 进食障碍的危险因素。

进食障碍如何分类？

在神经性厌食症患者中，体重"没有达到最低预期值"，饮食摄入被限制，患者对体重和体型的感官体验有障碍。暴食症包括暴饮暴食，为了减肥而做出的补偿行为，例如呕吐和过度锻炼。而狂吃症包括暴饮暴食，但是没有补偿行为。在"精神障碍诊断与统计手册，第5版（DSM-Ⅴ）"⁵，一种新的概念"其他特殊的进食或饮食障碍（OSFED）"替代了"进食障碍的其他类型"，这种情况可以引起精神抑郁和损害，但是又没有达到诊断其他类型的全部标准。暴食症包括在DSM-Ⅴ里，预期ICD-11诊断标准将会扩展，从而与DSM的更新保持一致⁶。

检索日期：2016年9—10月；重复检索2017年8月。我们检索了Cochrane Collaboration数据库和BMJ临床证据网站，检索关键词"eating disorder"和"anorexia nervosa""bulimia nervosa""OFSED""EDNOS"。我们用这些检索结果补充了我们综述中的专家参考资料。

您需要知道

• 遇到疑似进食障碍患者，要立刻建议他去看相关专家，因为治疗越早，效果就越好。
  

• 进食障碍患者有较高的病死率和致残率（由于躯体健康、心理障碍和自杀所致）。

  
  

• 急需就诊心理卫生专家的指征包括：体重迅速下降、体质指数（BMI）<75%预期值、暴饮暴食和频繁腹泻。

  
  

进食障碍的发生率有多高？

进食障碍在青少年女性中相对比较常见：荷兰新近一项使用新的DSM-Ⅴ诊断标准（扩展后）的社区研究发现，在19岁女性中的发病率为5.7%，而在男性中为1.2%，其中狂吃症最常见（表1）⁷。在英国初级卫生保健范围中，进食障碍的发生率从2000年的32.3/100 000增加到2009年的37.2/100 000⁸。很少有关于低收入和中等收入人群的社区流行病学研究，但是在全球疾病负担研究中强调，进食障碍确实在全世界范围内都有发生⁹。进食障碍的危险因素见后文。

进食障碍如何诊断？

诊断基于符合ICD-10/DSM诊断标准的病史⁵。如果患者以体重改变（增加、减少或背离生长曲线）、错误的进食方式（漏餐或者暴饮暴食）、过分在意体型和体重、呕吐、情绪低落、与朋友或家人远离、停经，或者以感觉寒冷为主诉就诊时，临床专家应考虑到进食障碍的可能，并且进一步询问一些针对性的问题（见相关临床提示）。

鉴别诊断与并发症

在体重下降的病例中，鉴别诊断包括糖尿病、甲状腺功能亢进、乳糜泻和恶性疾病。全科医生应该注意筛查患者的病史、辅助检查，并根据下面列出来的细节进行问诊。进食障碍患者的其他心理疾病发生率也增加，包括抑郁^10,11、焦虑^10,11,12、强迫性障碍^{10,11,12,13,14}、酗酒和乙醇依赖^{10,11,12,13,14,15}等。芬兰的一项大型队列研究发现，在糖尿病患者中，厌食症、暴食症、狂吃症的发生率更高；与对照组相比，克罗恩病患者的厌食症发生率更高¹⁶。

哪些是心理上和躯体上的并发症？

进食障碍患者有更高的病死率：一项meta分析研究发现，神经性厌食症患者的病死率是同年龄、同性别对照组人群的5.9倍。暴食症和其他进食障碍患者的病死率是同年龄、同性别对照组人群的1.9倍¹⁷。

心理上——低体重可以对患者的心理产生严重后果，例如情绪低落、自杀想法和自杀行为、自我认可度下降、易激惹、焦虑感增加、社会性退缩、思维僵化¹⁸，所有这些心理上的感受都会导致体重进一步下降。这些感受还会影响到人际关系。在所有这些进食障碍患者中，由于他们的注意力都转移到体重和身材上，而不关注生活的其他方面，甚至会导致青少年患者的价值观和个人认可度都发生改变。这些与注意力和决策力相关的问题会减弱患者主动接受治疗的能力。

生理上——慢性营养不良会导致全身所有主要脏器的破坏¹⁹。由于身体上来不及适应，快速的体重下降对身体尤其伤害。腹泻、过度补液、误用泻药和利尿剂对身体都有害。在营养不良患者中，心血管系统对低代谢的反应是心率下降和血压下降²⁰、自主神经功能下调、体位性低血压、体位性心动过速²¹和晕厥风险增加。由于呕吐、利尿和误用泻药，会引起低血钾。营养不良患者在低血钾的情况下容易出现QT间期（QTc）延长，导致室性心律失常，甚至猝死²²。低钙血症和低镁血症不常见，但也会导致心律失常。有证据表明，营养不良也会损害大脑。研究发现，神经性厌食患者的大脑灰质和白质容积都有减少²³。

胃炎和胃食管反流性疾病可出现于所有的进食障碍患者，尤其是呕吐的患者中。腹泻患者也可以出现食管贲门黏膜撕裂综合征。胃肠道出血可导致贫血，营养不良可以损害骨髓造血功能，引起白细胞减少和贫血。极其罕见的情况是营养不良可以引起胰腺炎。

在DSM-Ⅴ的神经性厌食症诊断标准中，不再包括闭经。但是闭经仍然是一个常见症状，部分原因可能是瘦素水平降低和饥饿素水平升高，继而下丘脑-垂体-性腺轴功能障碍造成的^24,25。

在神经性厌食症的患者中，由于闭经、营养不良和体质指数（BMI）下降，常常导致骨密度降低。神经性厌食症患者的骨折发生率是健康对照者的2倍²⁶。

慢性营养不良可导致肌肉萎缩和肌肉无力，使得血中肌酐水平降低。相反的，脱水（由于饥饿和滥用利尿剂），或者肌肉破坏可以使得血肌酐水平增高。在进食前或测量体重前，过度补充无热卡液体以达到无进食的饱腹感，或造成体重稳定或者有增加的假象，会导致低钠血症，有引起惊厥的风险。

我们可以做哪些研究以助诊断和治疗？

表2和信息图列出了以进食障碍为主诉就诊的儿童和青少年需要询问的病史和需要做的检查。就诊的目的是评价躯体的并发症，从而得到更合适的治疗，并且需要排除其他可能的原因。

图2 站立试验和蹲位站立试验。怀疑进食障碍的患者可能不能完成卧位站立试验或者蹲位站立试验。

进食障碍儿童和青少年的风险评估

风险评估有助于我们制定当前的治疗方案和长期的治疗方案。提示住院治疗的躯体高风险因素²⁰列在表3中。为了帮助病情严重的神经性厌食症患者，我们鼓励读者参考Junior MARSIPAN指南，里面有更详细的指导。

由于厌食症患者比普通人群有更高的自杀风险，因此对这些患者进行全面的心理学评估非常重要，包括自杀想法和计划。进食障碍患者伴随心理疾病也很常见，而且与病死率高^17,31和治疗效果差都有关。

什么样的治疗是可行的？

多项人口学研究均发现，许多符合进食障碍诊断标准的人都没有接受任何形式的治疗（荷兰大约56%⁷，美国大约28%³²）；那些有神经性厌食症的患者更容易接受治疗。

早期干预常常可以获得更好的预后。神经性厌食症患者如果在患病的前3年里没有接受有效治疗，预后会很差。建议用整体分析的方法，尤其是在几种治疗方案的选择上。要让社区保健团队及时了解患者在二级医疗机构就诊的诊治进展、关键的访视和讨论情况。尤其是在针对治疗结束前的访视中，为了确保患者能够安全过度到社区保健中，都需要有社区保健团队的参加。在管理进食障碍患者的原则性问题上，家庭成员的作用非常大。强大的家庭成员关系可以使患者远离食物的压力和负担，可以和患者一起将注意力关注到喜爱的活动中，让患者设想进食障碍和患者本身是分开的其他问题，使得家长和患者组成团队来对抗这一疾病。作为一个家庭，尽可能做到规律进食和平衡饮食；避免经常称重和其他形式的体格检查，因为这些做法会强化患者关注自身体重和身材的观念。特殊类型的治疗包括如下几个方面：

心理学治疗

神经性厌食症

NICE推荐用于儿童和青少年神经性厌食症的一线治疗是基于家庭的治疗，或者称为"面向神经性厌食症的家庭疗法"³³。基于家庭的治疗的有效性建立于12个独立的随机对照研究结果（共有1 060例患者参加），NICE根据GRADE系统对其进行排序，其中1项研究被列为证据水平是适当的，其他的证据水平是低的或者是很低的。它被认为是儿童和青少年进食障碍患者的关键治疗^19,34。基于家庭的治疗强调父母的重要性，在治疗之初，在逐渐将责任交给患者自己之前，父母要承担再哺喂责任。这项工作在一种密切协作，尽可能少责备的气氛中进行，效果会更好，而且常常需要临床专家团队的支持。

在NICE指南里，针对青少年的专注性治疗和强化认知行为疗法（最初开发的针对暴食症的认知行为疗法的改进版，也是经过诊断筛选的版本）的随机对照研究的证据，根据GRADE分级，其证据水平被列为低或者很低³⁵。NICE指南建议，只有在家庭疗法有禁忌证、无法被患者接受或治疗无效时，才建议应用上述认知行为疗法。

暴食症

有一篇综述³⁴总结道，关于治疗儿童和青少年暴食症疗效的随机对照研究很少，但是，在青少年中进行的一项随机对照研究发现，在治疗暴食症方面，家庭疗法比个体支持疗法更有效³⁶，这也是为什么NICE指南建议采用家庭疗法的原因，尽管NICE评定其证据等级低。

随机对照试验研究发现，强化的认知行为疗法对治疗青少年暴食症有更高的有效率³⁷，因此推广这一疗法也许是有道理的³⁸。NICE建议认知行为疗法适用于那些家庭疗法治疗无效、有禁忌证或者不能被接受的进食障碍患者。

一项随机对照试验建议，认知行为疗法指导的自我救助可能比基于家庭的治疗更有效（针对暴食症的改进版）,而且成本效益更好³⁹，也更容易被患者接受。

精神科药物

在社区保健中，不推荐使用精神科药物治疗神经性厌食症。一项meta分析研究发现，与安慰剂对照相比，抗抑郁药和抗精神病药在体重增长方面没有差异⁴⁰；在治疗神经性厌食症候群方面，抗精神病药物与安慰剂相比，疗效没有明显差异⁴¹。造成这种情况的原因，考虑与随机对照试验的权重不足有关。但是考虑到抗抑郁药物在青少年中使用的安全性，在低体重个体和其他服用抗精神病药物的患者中，有引起QTc延长的风险⁴²，如果确实需要用来治疗共患的精神疾病，需要小心谨慎地使用，而且需要在进食障碍专家的定期监督下使用。

在暴食症的年轻患者中，使用药物疗法的证据很少，但是有一些证据提示，大剂量的抗抑郁药可能会改善成人暴食症患者的预后。因此在其他治疗无效时，在专家的建议下，可以考虑使用氟西汀^43,44,45。

体重下降患者的体重恢复

对于体重下降的患者，尽管心理治疗是确保完全康复的决定性因素，但是专家治疗的重点之一就是重新恢复健康体重⁴⁶。当经过一段时间最大限度的节食和体重快速下降之后，为了避免再喂养综合征的风险，建议规律监测血中电解质、磷酸盐和血镁水平。监测必须由专业护理人员进行，根据当地的管理方案，这些工作需要由专业化的进食障碍治疗团队或者儿科医生来负责完成。根据设定条件，推荐的体重增长速率是每周增加500~1 400 g^21,47。近期一项在青少年中进行的随机对照研究发现，与每日500 cal方案相比，每日1 200 kcal的方案没有增加再喂养综合征的发生率⁴⁸。专家的推荐意见是，如果年轻患者完成进食量有困难，可以给予儿童辅食，也就是高热量的饮料。在住院的情况下，如果患者非常消瘦，而且不能完成规定的进食量，可以考虑鼻饲管喂养。

维生素和矿物质补充

对于严重消瘦到有危险的患者，是否需要常规补充硫胺素和磷酸盐，专家们的观点不一致^19,20。通常建议针对消瘦患者，补充多种维生素和矿物质²⁰。

消瘦患者的雌激素替代治疗

经皮肤给予雌激素在增加骨密度方面特别有效，尽管这种疗法应该由相应的专家来开展²⁵。针对13~17岁的长期低体重和低骨密度的患者，可以考虑由专业人员给予口服雌激素治疗³⁵。对于这些患者，增加骨密度最有效的治疗是恢复健康体重和重新恢复月经周期²⁵。

法律文件

针对严重的或危及生命的进食障碍患者，大多数司法制度都认可在相关的法律框架下，如果患者不同意接受治疗时，可以实施强制性的再喂养治疗。有些年轻人也许是由于认为父母可能参与到治疗过程中，从而产生很强烈的抵触情绪，但是如果他们抗拒治疗，而且病情已进展到很严重的程度，使用正式的法律规定，有助于保护他们的权利和健康。

进食障碍可以预防吗？

一篇系统性综⁵³述发现，普及性预防和针对性预防的措施大多数都集中在心理教育上，只是在知识普及上产生了部分效果，但是在减少进食障碍患者方面收效甚微。一项随机对照研究发现，在13岁儿童中，经过学校12个月普及性干预，他们对体重和身材的关注度明显下降⁵⁴。

进一步研究的课题

• "哪些因素影响患者康复时间的长短和完全康复的几率？"是包括患者、看护者和临床医生组成的James Lind联盟所优先考虑的首要问题⁵⁵。
  

• 医药方面——专家建议在神经性厌食症患者中，更多研究抗精神药物的应用。肿瘤坏死因子、dronabinol、胃饥饿素激动剂和拮抗剂也正在研究中。
  

• 精神疗法方面——针对青少年神经性厌食症的强化认知行为疗法正在研究中，多家庭参加的开放性家庭疗法的可行性研究有希望开展。

全科医生需要了解哪些？

——Caitlin Skea，一位已经康复的患者对医生的期望：

• 即使患者看起来很好，自我感觉也很好，体重也正常，但是他们也可能处于很不健康的状态中。
  

  
  

• 女患者可能更容易向女医生说出自身体型的问题，因此给患者选择看哪位医生的权利，可能会有益。
  

• 请父母回避后与患者谈论他们自身的问题很重要。
  

  
  

• 儿童需要给予和成人同样的尊重，对于他们的问题也要严肃对待。

• 社会媒体常常对他们的疾病产生很大的影响。
  

• 即使患者可能会为此感觉到很沮丧，但是关于躯体风险的客观事实不容回避。患者可能更重视由医生提供的信息，而不是由父母或家庭提供的信息。

什么时候考虑收入院诊治？

专家建议，所有那些有进食障碍可能的年轻人，应该携带检查结果（下面列出）去当地的儿童和青少年心理健康专家那里就诊。英国的指南建议，所有18岁以下患者在4周之内开始基于循证医学的治疗⁴⁹。临床工作指南建议^21,47，绝大多数进食障碍的患者可以在门诊治疗。对于神经性厌食症的患者，与长期住院治疗的疗效相比，短期住院联合门诊随诊治疗的疗效和预后都基本一样。本地专业化医疗服务的住院率更低，治疗更连续^50,51，成本效益更高⁵¹。如果患者在门诊治疗效果不好或病情非常严重，就需要住院治疗或者接受日间病房治疗。对于医疗风险高的患者，必须在内科病房或者儿科病房进行诊治。需要急诊就诊于儿童青少年精神心理专家的指征包括：快速的体重下降，BMI<75%预期体重，暴饮暴食，每天多次腹泻。需要急诊就诊儿科医生的指征包括：脉率<50次/分，心律失常，体位性心动过速>20次/分，体温<35.5℃，QTc>450 ms，严重低血钾，严重的中性粒细胞减少。遇到这些情况时，建议同时咨询儿科专家和心理卫生方面的专家。

给健康保健工作者提供的继续教育资源

下列所有的网站都是免费的，不需要注册。

• The Royal College of Psychiatrists website includes readable, user-friendly, evidence-based information. http://www.rcpsych.ac.uk/healthadvice/problemsdisorders/anorexiaandbulimia.aspx
  

  
  

• Junior Management of Really Sick Patients under 18 with Anorexia Nervosa (MARSIPAN). Guidelines for identifying and managing high risk patients with anorexia nervosa. http://www.rcpsych.ac.uk/usefulresources/publications/collegereports/cr/cr168.aspx
  

• NICE Guidelines for eating disorders. https://www.nice.org.uk/guidance/cg69
  

• B-EAT. A UK charity supporting anyone affected by eating disorders has a section for professionals. https://www.b-eat.co.uk/for-professionals
  

  
  

• The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists has recently updated practice guidelines.

• https://www.ranzcp.org/Files/Resources/Publications/CPG/Clinician/Eating-Disorders-CPG.aspx
  

关键点

下列所有的网站都是免费的，不需要注册。

• B-EAT. A UK charity supporting anyone affected by eating disorders offers information, helplines, and online and peer support groups for patients with eating disorders, their families, and friends. https://www.b-eat.co.uk
  

  
  

• Maudsley Parents. A website for parents of children with eating disorders. www. maudsleyparents.org
  

• FEAST. An international organisation of and for parents and caregivers to help loved ones recover from eating disorders by providing information and mutual support. http://www. feast-ed.org
  

• Anorexia and Bulimia Care. A UK eating disorders organisation with more than 25 years of experience. http://www.anorexiabulimiacare. org.uk
  

  
  

• www.healthtalk.org. A useful resource on many disorders, this site has information on young people's experiences of eating disorders and the range of interventions. http://www.healthtalk.org/young-peoples-experiences/eating-disorders/topics
  

进食障碍患者的转变特别重要，需要多学科的细心参与并制定方案，包括社区保健、儿科、内科和心理学的专业支持，住院治疗和门诊治疗之间，儿童青少年和成人服务之间，以保障治疗和护理的连续性，并且把风险降到最低^20,52。

学以致用

• 你如何将一名儿童或青少年关注的进食障碍的主诉和检查都整合在一次简短的访视过程中？
  

• 你是否知道在你所服务的社区中，针对进食障碍的患者可以提供哪些专业的诊疗服务？为了给患者提供建议和帮助，你感觉是否能联系上这些专业机构呢？
  

  
  

• 对于那些担心自己的子女有进食障碍风险的父母，你会给他们提供什么建议呢？

患者如何参与本文创作？

Caitlin Skea（16岁）是一名已经康复了的患者，她的妈妈Sally Skea和其他有进食障碍子女的父母（希望匿名）阅读了本文，并且提供了很有价值的建议，包括如何表达我们在本文中整合的特定想法和思路。Caitlin Skea也撰写了文章中的一部分——患者的期望（框图中内容："全科医生需要了解哪些"），以及一篇相关文章"你的患者在想什么"（见bmj.com）。

利益竞争声明（Competing interest statement）: We have read and understood the BMJ Group policy on declaration of interests and declare the following interests: none.

来源与同行评议（Provenance and peer review）: commissioned; externally peer reviewed.

贡献者团队声明和保证者（Contributor ship statement and guarantor）: All authors contributed to the planning, conduct, and reporting of the work described in the article; HB wrote the first draft; HB and MF are responsible for the overall content as guarantors; Caitlin Skea (16), a recovered patient, Sally Skea (her mother), and another patient's parent who wished to remain anonymous, reviewed a draft of the article and made several valuable contributions to its content.