想来一场“说走就走的旅行”？除了带上激情与钞票，在某些地方，比如美国，千万记得再带上一份保险。

2015年3月，一对骑行美国的中国夫妇遭遇交通事故。虽然肇事者及时拨打了急救电话，这对夫妇也得到了紧急医疗救助，保住了性命，但麻烦是，这对夫妇声称医疗账单超过百万美元，而肇事者收入低微，无法赔偿。

百万美元的账单，普通的中国人可能会以为患者动了了不得的大手术，比如把主要器官换了一遍。但根据公开的消息，美国医院的抢救不过是头部引流、小面积植皮、创伤处理等较为常规的外科手术。即便加上将这对夫妇运至医院的直升机费用，仍然是一份贵得坑爹的账单。

美国医疗之贵，全球闻名。根据世界卫生组织的统计，2011年美国的医疗费用占GDP的17.9%。平均每人每年花费超过8000美元，居全球之冠，是经合组织其他国家水平的两倍多。挂个号上百美元，阑尾手术要20000多美元。没有医保的人，基本上是不敢进医院的。

那么，美国的医疗价格为什么这么贵？一种常见的意见认为：这是美国的医疗服务过于市场化导致的。这果然是全部事实吗？

医生数量被严格限制

贵，最直观体现在美国医生的薪酬上。美国医生的收入是欧洲同行的两倍。美国医学会（American Medical Association）对于医生执业设定了非常高的门槛。

在美国要成为医生，首先得先拿一个理学的学士。然后参加医学院考试。医学院的考试通过率在10%左右。在医学院再读至少4年，考取美国执业医生资格证后，还要依据不同专科的要求，熬过3到7年不等的住院医生阶段。

最后，对于某些要求更高的专科，还要经过1至3年不等的专科进修，才能最后成为能独当一面的主治医生。当然，住院医生及专科进修医生的名额皆有总额限制，申请不易，干的活也是出了名的辛苦。

也就是说，要真想看病赚钱，大体要经过11到18年不等的医学进修及实习。而且，每次进阶都是竞争激烈，过程艰苦，花费也高。造就一个合格医生平均花费20万美元，因此许多人都需要贷款。

这样堪称严苛的医生职业门槛，大大限制了合格医生的数量。短缺，也就成为让美国人大为头痛的一个问题。住大城市还好，若住的偏远一些，可以开处方的医生都找不到。随着奥巴马医改覆盖了更多的病人及美国人口的老龄化，这个问题将更加严重。有咨询机构预计，到2020年美国将短缺9万名医生，2025年则短缺13万。

美国医学会对医生资格的严格限制，表面理由是保证医疗质量，保证患者利益，但供需铁律之下，入行门槛如此之高必然限制了供给数量，而需求增加则价格必然上涨。对于医生数量的管制，随之而来的是美国医生的高收入，以及加诸于患者身上的高收费。

美国社会也试图通过较为灵活的方式解决这个问题。比如有团体建议简化外国医学院毕业生申请住院医生，或外国医生执业的认证要求。也有许多人支持扩大执业护士及医生助理可提供的医疗服务的范围。但美国医学会对这些支持颇广、亦有证据显示不会影响医疗服务质量的提议，也没怎么松口。

美国医学会还一直严格规定大部分的医疗操作都应由执业医生，或在执业医生的直接监督下完成。哪怕是这些操作其实未必需要执业医生的专业水准。比如在许多国家可以由助产士独立完成的产检，接生等工作，在美国亦需执业医生参与。

目前，美国的大城市中出现了一种开在超市，药店，甚至机场的诊所。诊所由执业护士或医生助理主持，可以对患者进行简单的诊断。此举大受美国大众的欢迎，因为这种诊所比医院等候时间短，服务周到，价格也便宜得多。许多公司甚至规定如果雇员去这种诊所就诊，则可以享受更高的医保报销比率。

美国医学会一直不余遗力的反对这种诊所，质疑诊所与超市及药店之间的利益关系，警告诊所的医疗质量等。

天价赔偿与医疗责任险

再严格的培训体系培养出来的医生也不能保证绝不犯错。美国并没有专门的针对医疗责任的法律，针对医疗责任事故的诉讼，适用的是民法中的侵权。

在美国的法律政治环境下，保护消费者利益是大势。医疗官司所费往往不菲。胜诉的原告，所获赔偿的中位数超过23万美元；庭外和解的案件，中位数的赔偿金额也超过12万美元；而一旦获得媒体关注，赔偿金额更常常达到几百万甚至上千万美元。

三分之一的医疗事故与误诊有关，其他则是关于疏忽或操作错误等问题。由于医学本身的复杂性，医术再高明的医生也难以保证自己百分之百不会误诊。一旦发生事故，有损职业生涯不说，赔偿金额也令医生难以承受。即便医生对自己有信心，但美国的消费者权益组织实在强大，消费者的起诉成本不高，更不会手软。

医疗服务比较特殊，医生的诊断治疗与患者最后自我体验关系太过复杂。病人一个没想通，起诉医生的事情不算鲜见。在法庭裁决的医疗事故案件中，90%并非医生的过错，但每个该类案件，被告医生平均得花上10万美元去为自己辩护。因此，执业医生都会自费购买医疗责任险。出了事情，就由保险公司出面搞掂。

美国的医疗责任险费用，各个专科、各州及不同的保险公司费率都不大一样。影响费率的最大因素，是该州法院针对不同医疗事故的赔偿判决。给受害患者判定了天价赔偿金额的州，保险费率也会水涨船高。一位长期执业从未被诉的产科医生，每年需要付的保费可达8万多美元。这笔费用，自然也是由患者最终承担。

在2004年，还曾出过由于保险公司的本地医疗责任险费率过高，导致特定类别的医生大规模撤离伊利诺伊州的情况。当时，整个南伊利诺伊州竟然都找不到一个神经外科医生！

原因是本地法院的判决太过有利于消费者，医疗责任诉讼的赔偿金额大幅飙升，赔偿的中位数达到50多万美元。导致的后果，一是患者提出的医疗责任案件增长了45%，二是保险公司不愿意承保，或者大大提升保费，三是医生撤离，对于某些疾病，本地病人连医生都找不到。

近年来，有些州通过法规对侵权案件做出了一些限制，比如限制非经济损失的赔偿金额等。保费高涨的问题也有所缓解。但高度保护消费者的政治法律环境，仍然有其他负面影响，比如所谓的防范性医疗（Defensive Medicine）。研究机构认为，全美的天价医疗费用中，大约有10%是由于防范性医疗引起的。即医生为了避免可能的诉讼，而进行了不必要的检查和医疗。

消费者权益组织通过影响大众及政治游说，在美国造就了一个倾向于消费者的法律环境和舆论。给予消费者一方一定的特权，似乎对消费者是好事。

但其实消费者要承担最终的成本。除了防范性医疗之外，天价赔偿风险逼着医生买医疗责任险，这肥了保险公司与律师，表面上伤害了医生，实质上伤害了患者，医生被诉讼的风险会导致医生在诊疗收费中包含相应的风险溢价，最终吃亏的还是患者。

政府医保与急诊制度

什么钱花起来不心疼？答案是别人的钱。这个道理，可谓放之四海而皆准。

在美国，80%以上的人有某种程度的医疗保险。医保的来源可以是美国政府针对低收入群体，或特殊群体提供的保险计划，比如Medicare、Medicaid等。大部分则来自于雇主为雇员购买的医疗保险，亦有自行购买商业医疗保险的。随着奥巴马医改法案的通过，政府主导的保险将覆盖更多的人群。

在美国看病，只要你有医保，那么在医保范围内的治疗，医院会直接和保险机构结算。患者根本不必知道各种医疗服务的价格。对于医院，只要知道患者有医保，那么在医保范围内的医疗，也不必担心患者讨价还价。

本来商品和服务的购买者，会根据价格及自己的需要调整最佳的购买方式。但现在由于第三方付费，买方及卖方都不关心本来自由市场交易中最为核心的价格，那么这个体系对价格的扭曲可想而知。只要价格在保险公司接受的范围内，患者与医院如何能有真正的动力去做成本控制？可见，即使是商业保险本身也会抬高医疗费用，但好在保险公司还要考虑盈利与控费。政府医保就更不堪了，不会考虑盈利，在控费上也会更差。

在1930年代的时候，美国医学会还曾经反对公共保险计划，认为这会削弱人们的自主性和责任感。但时至今日，学会的态度已转为坚定支持公共医疗保险，并认为不应采取任何削弱公共保险计划，或将支付责任转移至患者的措施。

美国的急诊制度也颇为独特。自1980年代以来，美国规定急诊室收治病人，不能考虑病人的支付能力。文首提到的中国夫妇，之所以能够攒下那么高的医疗账单而没有被扫地出门，也和这个法案有关。如果最后病人无法负担急诊治疗的开支，美国政府虽然不会直接补贴医院，但会通过各种联邦及州的项目间接报销这类费用。

没有医保的人群，经常平时不去做常规的检查，到真的生病时，便跑去急诊室治疗，反正费用也可以先欠着的。这也是为何美国急诊室常常人满为患的原因。无论是罪犯，非法移民还是旅客，在急诊病情稳定之前，医院都不能中断对患者的治疗，还要为患者治疗期间提供必要的食宿。

美国的医疗体系，虽然常被打上市场化的标签。实际上，美国政府的开支仍然占总医疗费用的50%以上，进一步抬高了医疗价格。对于医疗的监管和法规，也远过于其他行业。

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