英国医学杂志中文版2014年第2期

戴钰 译

梁志欣 校

解放军总医院呼吸内科

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液体治疗涉及到最佳输液量、输液速度、液体种类选择等复杂决策，尽管它是医院内最常见的工作之一，许多能够开具静脉输液处方的医务人员并没有接受足够的相关培训。虽然很少有研究报道将对患者的损害归因于不适当的液体治疗，1999年的NCEPOD（National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths）报告还是提示有多达五分之一的住院患者因接受不适当的液体治疗而导致并发症或致病1。2011年的最新NCEPOD报告强调手术前接受了不足或过量的液体治疗的患者，其在手术后30天内的死亡风险显著增加2。

本文简要概述英国国家医疗卫生与临床优选研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的最新建议3。

建议

NICE建议是在对最佳有效证据进行系统评价和对成本效益进行详细考虑的基础上做出的。若有效证据不足，建议则根据指南编写小组(Guideline Development Group，GDG)基于良好实践的经验及意见来制定。建议的证据等级见本文网络完整版（bjm.com)。

静脉液体治疗的原则及流程

对患者液体及电解质需求的评估和管理是良好患者医疗护理的基础。

对患者液体及电解质需求进行评估和管理是每天查房的内容之一。仅在口服或肠内途径不能满足患者需求时才采用静脉液体治疗，并且应该尽早停止。

应由熟练并能胜任的医疗专业人士管理和开具静脉输液处方，并评价和监控接受静脉液体治疗的患者。

开具静脉输液处方时，需要牢记5R原则:复苏（resuscitation）, 常规维持(routine maintenance), 代替（replacement）, 重分布（redistribution）, 以及重新评估（reassessment）.

将静脉液体治疗作为流程的一个部分（图1）

图1 静脉液体治疗流程

-按步骤1评估患者的液体及电解质需求（评估）

-如果患者需要液体复苏，按步骤2进行（液体复苏）

-如果患者需要静脉输液进行常规维持，按步骤3进行（常规维持）

-如果患者需要静脉输液解决目前存在的体液或电解质缺乏或过多，持续发生的异常损耗，或异常的液体分布，按步骤4进行（代替和重分布）。

静脉液体处方应包括以下内容：

-输注的液体类型

-输注的速度及液体量。

患者应有静脉液体管理计划，包括

-下一个24小时的液体及电解质处方

-评估及监测计划。

静脉液体管理计划最初应每天接受专家的监控。长期接受静脉液体治疗且病情稳定的患者，其静脉输液管理计划监控频率可适当减少。

当开具静脉输注液体和电解质的处方时，应考虑其他所有来源摄入的液体及电解质，包括任何口服或肠内途径的摄取以及从药物、静脉营养、血液及血制品来源的摄取。

患者本人可对保持其自身体液平衡起重要作用。如果一名患者需要静脉液体治疗，必须要有理由支持这一决定，并讨论当其体液平衡需要调整时患者需要关注的症状和体征。如果可能或者当被要求时，提供一份书面信息（例如NICE的公众版资料），并使患者家属或监护人参与进来（根据具体情况）。

评估和监测

初始评估

评估患者是否处于低血容量状态，步骤1（图1）概括了患者需要紧急液体复苏的指征。

通过患者的病史、临床检查、目前用药、临床监测及实验室检查情况,评估患者的大致液体及电解质需要量（图1步骤1）。

再评估

若患者是为了液体复苏接受静脉液体治疗，根据ABCDE方法（气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）、功能障碍（disability）、暴露（exposure））再评估；持续监测呼吸频率、脉搏、血压及灌注情况；按照复苏委员会的高级生命支持指南监测静脉血乳酸水平、动脉血pH和剩余碱4。

所有持续接受静脉液体治疗的患者均需定期监测。初始监测应至少包括每日临床体液状态的再评估，实验室数值（尿素氮、肌酐及电解质），液体平衡表以及每周两次复测体重。注意：

-因解决代替或再分布问题而接受静脉液体治疗的患者需要更频繁的监测

-额外的尿钠监测对于大量胃肠体液丢失的患者有帮助：即使患者的血浆钠水平正常，尿钠排泄减少（<30 mmol/L）仍提示机体总钠量不足；尿钠还可以帮助分析低钠血症的原因并指导水肿患者达成负钠平衡；但当患者肾脏损伤或接受利尿治疗时，尿钠的值可能会对正确判断造成误解

-尽管在静脉液体管理计划中减少监测频率的决定应该具体情况具体分析，但是长期接受静脉液体治疗并处于稳定状况的患者可减少监测频率。

若患者接受的静脉液体治疗包含浓度大于120 mmol/L的氯化物（例如0.9%的氯化钠），则需每日监测血清氯离子浓度。若患者出现高氯血症或酸血症，则需再评估其静脉液体处方和酸碱平衡状况。稳定的患者可考虑减少监测频率。

明确的体液处理不当事件（例如不必要的延长脱水状态或因静脉液体治疗疏忽导致液体超负荷）应通过标准危急事件报告的形式上报，从而促进提高液体治疗的培训及实践。

若患者转诊，至新转诊点时应重新评估其体液状况及静脉液体管理计划。

液体复苏

若患者需要静脉液体复苏，输注500 ml含130~154 mmol/L钠的晶体液(详见图1步骤2），时间至少在15分钟以上。

不要使用羟乙基淀粉130/0.4进行液体复苏。

仅对严重脓毒症患者考虑使用4%~5%人血白蛋白溶液进行液体复苏。

常规维持

若患者需要静脉液体仅为常规维持，初始处方应限制为：

-水25~30 ml/kg/天

-钾、钠、氯大约1 mmol/kg/天

-葡萄糖大约50~100 g/天以避免酮症（此剂量并不能解决患者的营养需求，见NICE成人营养支持临床指南（CG32）5），详见图1步骤3。

肥胖患者应按理想体重调整静脉液体处方。若其体质指数（BMI）>40，则按每公斤体重所需最低液体量计算（罕有患者液体需求总量超过3 L/天），并寻求专家指导。

以下患者考虑减少液体处方（例如20~25 ml/kg/天液体）

-高龄或虚弱

-肾功能损伤或心力衰竭

-营养不良并有再喂养综合征风险（见NICE成人营养支持临床指南（CG32））

若仅为常规维持开具静脉液体处方，可考虑首日使用25~30 ml/kg/天0.18%的氯化钠与含27 mmol/L 钾的4%葡萄糖（亦可用其他等效方案达到目标）。开具超过25 L/天液体将增加低钠血症的风险。以上仅为初始处方，后期处方应根据监测结果调整。

为了促进患者睡眠及健康，用于常规维持的静脉液体应尽量在日间输注完毕。

代替与重分布

调整静脉液体处方（增减维持需求量）以解决存在的液体或电解质的缺乏或过多、持续的损耗或异常分布（图1步骤4）。

若患者存在复杂的液体或电解质重分布或失衡，或患者存在严重基础疾病时，咨询专家意见（举例见图1步骤4，包括严重水肿和严重脓毒血症）。

培训与教育

医院应建立相关机制以确保能开具静脉液体处方的所有医疗人员接受本指南原则的培训，并定期正式评估和再评估相关人员的以下能力：

-理解患者在正常及异常生理情况下液体和电解质平衡的生理机制

-评估患者的液体及电解质需求（5 R：复苏（resuscitation）, 常规维持(routine maintenance), 代替（replacement）, 重分布（redistribution）, 以及重新评估（reassessment））图1静脉液体治疗流程-评估静脉液体治疗的风险、收益及危害

-开具和管理静脉液体处方

-监测患者反应

-评估和记录病情变化

-在需要时采取适当的应对措施。

医疗健康专业人士应该接受相关培训和学习，从而能够识别、评估和预防处理不当的静脉液体治疗所带来的不良后果，包括：

-肺水肿

-周围水肿

-容量不足和休克

医院应成立静脉液体领导小组，负责培训、临床监管、核查及检查静脉液体应用和患者治疗结果。

尚需克服的障碍

实施本指南需要所有临床医生认识并理解静脉液体治疗是患者治疗的关键领域，并始终努力使静脉液体治疗符合本指南建议。识别医院静脉液体治疗处理不当所致不良事件的挑战包括很难确定两者的因果关系。但是，按照指南建议仔细监测患者并记录相关监测值将带给患者安全有效的治疗，并去除当前实践与结果中的变异。临床医生中关于应用羟乙基淀粉130/0.4进行液体复苏的理念尚需根据现有的证据进行再评估。

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关于指南的补充信息

目前，关于住院患者的静脉液体治疗管理尚无标准指南。因为医疗人员缺乏及忽视了此问题的培训和学习，在临床实践中静脉液体治疗存在较大差异。因此，提供基于证据的住院患者静脉液体治疗管理指南是很有必要的。本指南大部分内容的证据基础尚有限。本指南系统回顾了有效证据，并基于体液平衡的生理病理基本原则作出以上建议。

对证据的系统回顾表明，根据流程进行静脉液体治疗是改善患者预后的最佳途径。基于证据及GDG的经验和意见，本指南提供了帮助医疗人员进行合理静脉液体治疗的流程（图1）。

方法

GDG根据标准NICE方法改进本指南。GDG包括3名麻醉医师，两名理事，一名重症监护护士，一名高级从业护士，一名胃肠病专家（主席），一名胃肠外科医生，一名肾病学家，一名急诊内科医师，一名呼吸内科医师，一名化学病理专家，以及一名药师。

GDG提出临床问题，收集并评估临床证据，评估文献回顾中所提出方案的副反应并分析原始经济效益。指南草案经过严格评审，其中利益相关组织也应邀发表评论，最终版指南考虑了所有意见。证据治疗分级是根据GRADE方法(www.gradeworkinggroup.org)划分的。这些是与评估预后的证据质量相关，而不是临床试验的治疗。若不能应用标准方法，则有针对性的评估证据等级。这些证据评估要么简要叙述于证据后，要么记录于专门的GRADE表格中。

指南中尚有许多建议暂无证据支持，这些建议则根据GDG的经验和意见作出。本指南中有部分建议是根据液体管理基本原则作出，此部分无法进行任何系统评价。

鉴于本指南是跨领域的(范围广阔包括种族及环境差异),许多部分的证据为间接证据。分析和阐述这些证据对目标人群的意义是有一定困难的，其原因在于：

大部分应用静脉液体治疗的临床试验是在手术室和重症监护室进行，而本指南的初始目标是提高普通住院病房的静脉液体管理。

许多被广泛应用的静脉液体处方是因为历史原因改进的，缺乏临床试验及证据支持。

声称评估急性的液体复苏最佳一线治疗方案的试验实际上评估的是初始复苏后的治疗选择或是调查麻醉所致低容量血症。

静脉液体管理的成本效果分析

GDG分析了14种用于常规液体维持以及16种用于液体复苏的静脉液体购置成本，并评估了每种液体所致的每1000例患者中需要被避免的主要并发症发生数及其产生的平均花费。

GDG还评估了8种不同的静脉液体监控策略所需的人工成本。这些策略的不同之处在于测量体重的频率和是否使用记录液体平衡的表格。同样的，GDG也评估了每种策略所致的并发症发生率及其产生的平均花费。

这些分析并未提供确定的成本效益证据，但为GDG作出建议提供了参考。GDG旨在通过以下几点促进医疗效率及成本收益：(a)推荐一些成本最低的有效液体（在没有证据证明高成本的液体能促进效率时），(b)鼓励能口服补液的患者停用静脉液体，(c)使用比当前临床实践中更低剂量的静脉液体，（d)提醒医护人员注意液体相关并发症的征象。

将来研究方向

GDG认为以下问题仍需进一步研究：

静脉液体治疗中和治疗后的并发症发生率？

急性低血容量休克的患者进行液体复苏时，平衡液的效果是否优于生理盐水？

急性低血容量休克的患者进行液体复苏时，平衡晶体液的效果是否优于联合应用平衡晶体液和平衡液中的悬浮胶体？

成年住院患者液体维持治疗时，含高浓度钠离子的静脉液体是否能在不增加液体超负荷风险的同时减少发生低钠血症和容量不足的风险？

医院采用以下流程时，是否能减少液体相关的并发症和相应医疗成本？

-医院中所有能够开具和实施静脉液体治疗的医疗人员均接受适当的液体治疗原则培训

-所有静脉液体治疗相关并发症均需上报。

BMJ 2013;346: f7624