英国医学杂志中文版2014年2月第1期

周颖磊 马飞 译

中国医学科学院肿瘤医院

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男性患者，40岁，因发现颈外侧区有一直径1 cm的肿块就诊，肿块质软，有压痛。患者有1周前扁桃体炎史，既往吸烟20年包，不嗜酒。体格检查：除颈部肿块外未发现其他阳性体征。

成人颈外侧区肿块常见病因多样（图1）。前驱感染后多为反应性，但排除肿瘤仍是第一要务。全面检查有助于疾病的及时诊断和治疗。

*报警症状。局部症状有吞咽困难或吞咽痛；声音改变；持续咽痛；单侧鼻塞，鼻出血，耳痛或咽鼓管堵塞。全身症状有不明原因的体重下降，精神萎靡，食欲降低；咯血；憋气；腹痛；瘀青或出血；全身瘙痒

血液系统症状：发热、盗汗、骨痛

图1颈外侧区肿块的鉴别诊断

你应该注意什么

病史

肿块的持续时间、起源部位、大小及进展都很重要。报警症状（如吞咽困难、声音改变、持续咽痛、消瘦、厌食、咯血等）提示鳞癌可能，而发热、盗汗或骨痛提示淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤可能。

上呼吸道感染史提示感染或炎症。尽管对吸烟嗜酒者需要考虑恶性病变，家庭医师处理的肿块仍可能是良性。成人先天性肿块的长大需要相对更长的时间（如鳃裂囊肿）。

其他需要关注的病史包括：近期远行、虫咬、皮损，以及头颈部和头皮的感染或炎症。免疫抑制患者（如糖尿病、结核、静脉药物滥用、人免疫缺陷病毒感染或艾滋病、其他自身免疫病）需要考虑炎症。患者如有个人或家人放射线暴露史、头颈部或其他部位恶性肿瘤史，需要考虑恶性病变。

体格检查

颈部外侧由胸锁乳突肌划分成前后两个三角区（图2）。引起前三角区肿块的原因较多。后三角区肿块主要由局部炎症引起（传染性单核细胞增多症或淋巴瘤属于例外）。肺癌、乳腺癌或腹部恶性肿瘤也可能转移到锁骨上区域。体格检查的重点在于明确肿块的来源结构，如淋巴结、皮肤、颌下腺、腮腺、甲状腺、神经血管或其他结缔组织。触诊时需要评估肿块的温度、压痛、质地、大小、与深部组织或表面皮肤的相对活动度、是否压迫气管或血管（分别表现为喘鸣音，静脉突起）。对于口腔和口咽部的肿块，如果质地硬，与深部组织粘连固定，快速生长，患者为吸烟男性，也应重点检查病损的非对称性、黏膜溃疡、黏膜白斑或红斑、牙病以及舌体运动受限。发现紫色的结节需要考虑Kaposi肉瘤，发现淋巴结表面的皮肤溃疡，则需要考虑鸟分枝杆菌感染。

图2头颈部区域的淋巴结分组和相应引流区

最后，如果存在报警症状或其他临床考虑，全身查体应该寻找腋窝或腹股沟淋巴结肿大、肝脾肿大以及胸部表现（呼吸困难、咳嗽、紫绀和杵状指）。

你应该怎么做

病史和体格检查是进一步检查的基础。多数情况下，近期出现的发热、肿块疼痛、发红提示炎症，可自行消退。此时可经验性给予1个疗程的广谱抗生素。持续存在超过4~6周的肿块需要转诊。

如果出现以下（图1）报警症状，肿块质地硬或韧，直径大于1 cm，累及表面皮肤或口腔出现上文描述的改变，则需要紧急转诊。

进一步检查不应以推迟转诊为代价，这尤其适用于高危患者。检测血中炎症指标并不能指导治疗。但是，如果持续存在颈后淋巴结肿大，可行全血细胞计数并筛查传染性单核细胞增多症。同样，如果存在甲状腺肿大，则可检测甲状腺功能。

对于最开始的那个高危患者（吸烟男性），我们建议2~3周后再次评估，如果肿块依旧存在，则需要紧急转诊到二级医疗机构。

BMJ 2013；347：f5473