英国医学杂志中文版2014年第1期

晁炜静 译

武警河南总队医院眼科

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一位65岁的中老年妇女去看医生，她感觉右眼有闪光感3天了，而且在右眼的外侧视野里出现一些漂浮物，形状就像是苍蝇或者蜘蛛网。令人放心的是，在她视野中没感觉到有固定黑影遮挡。

闪光感和漂浮物（飞蚊症）是在社区诊所中经常遇到的患者述说的不适症状之一，这些患者中大多数只是患有单纯的玻璃体后脱离，在玻璃体后脱离过程中没有发生其他并发症（图1）。但是也有部分患者在玻璃体后脱离过程中出现严重的并发症。快速的系统评估可以帮助患者和医生对这种情况做出恰当的诊断和处理。

图1正常眼球结构、玻璃体后脱离和漂浮物（小的不透明物体）和由于视网膜裂孔引起的视网膜脱离的眼图示。

您应该知道什么

询问患者

眼前闪光的特点、持续时间和位置——如果患者在颞侧视野中出现断断续续的白色闪光感（就像是照相机的闪光灯或者闪电一样），这是因为视网膜受到玻璃体的牵拉产生的刺激所造成。当患者转动眼球时，会引起这种闪光感出现。如果患者单眼或者双眼同时出现彩色的锯齿形状的闪光感，持续数分钟到数小时，要考虑患者是否有全身神经血管系统的疾病（如偏头疼）。

漂浮物的大小、形状和分布——漂浮物的形态各异，半透明，在亮的均匀一致的背景下（比如电脑屏幕或者蓝天）患者更能感觉到。当患者努力想看这些漂浮物时，漂浮物会来回飘动，然后又回到原来的位置。他们经常会像波浪一样地飘动。大的漂浮物可以妨碍患者的中央视力。这些漂浮物主要是玻璃体腔的粗大的玻璃体纤维、出血或炎性物质。

视力变化的发生、自然病程和持续时间——闪光感和飞蚊症可以引起突然的或者逐渐的视野缺损，视网膜脱离的主要症状就是视野中出现固定的黑影遮挡，从周边逐渐扩大发展到视野中央，主要原因是由于视网膜裂孔引起的视网膜脱离。

玻璃体后脱离的危险因素——引起玻璃体后脱离的主要原因有：近视、白内障手术和眼外伤。

全身情况——糖尿病患者如果发生了玻璃体出血，患者会感觉到眼前漂浮的黑影明显增多。其他全身性疾病如类肉状瘤病等也会由于引起了葡萄膜炎致玻璃体的炎性物质而引起飞蚊症。

能引起单眼闪光感的少见原因有：脉络膜恶性肿瘤、肿瘤相关性视网膜病变或者一些药物如氯喹也会引起闪光感。

你该怎么做

检查视力——用Snellen 视力表检查患者每只眼不带眼镜的视力，如果患者有屈光不正，裸眼视力低于6/9，则需要用小孔镜矫正检查视力，如果眼底病变累及黄斑区，患者会出现视力明显下降，而且不能矫正。

视野检查——每只眼单独检查，最好用4mm的红色视标，这很重要，因为小的视野缺损很难用大的视标检查出来，从解剖位置上来看，大部分视网膜脱离发生于颞上象限，引起患者相对应的鼻下方视野缺损。

直接检眼镜检查——对比检查患者双眼的红光反射，患者有闪光感和飞蚊症，并且出现双眼不对称的红光反射可能是由于玻璃体出血或者发生了视网膜脱离。如果在直接检眼镜下看到视盘前有一个明显的环状物，这叫Weiss环，是玻璃体后脱离的特征表现。另外还要注意在裂隙灯下检查前房有无炎症反应。

尽管有闪光感和飞蚊症的患者大多数（大于85%1）仅仅是发生了单纯的玻璃体后脱离，没有其他症状，但是一定要散瞳检查眼底，以排除是否存在视网膜裂孔。有时由于玻璃体牵拉引起的视网膜裂孔并没有症状，仅仅依据患者的主观感觉去诊断疾病会发生漏诊。在英国，散瞳检查眼底也可以由验光师或者有眼科知识的全科医生来完成。

对于有闪光感和飞蚊症的患者，如果不能及时检查，建议一定要在2周内散瞳检查眼底，而且要告知患者玻璃体混浊有可能会引起视网膜脱离，应尽早检查，防止视网膜脱离的发生或者发生了视网膜脱离且逐渐累及到黄斑区，引起患者严重的视力下降，预后很差。有闪光感和飞蚊症的患者，如果出现了视野缺损，视力下降，要考虑视网膜脱离发生的可能，及时转诊到眼科专业医生就诊。当然，能引起眼睛闪光感的疾病还有偏头痛等，所以要和偏头痛鉴别并对症治疗。

视网膜脱离警示

我们都会给患者讲以下的告知内容：您的这些症状是因为您的玻璃体浓缩造成内陷，使得玻璃体和眼球壁内层的感觉层发生分离，在这个分离的过程中，有些粘连紧密的地方会牵拉神经感觉层，造成闪光感。多数情况下，当玻璃体完全从神经感觉层脱离后，闪光感会消失，只留下眼前漂浮物，这种飞蚊症会持续很长时间。但是，偶尔的，由于这种粘连牵拉作用很强，玻璃体在从眼球壁神经感觉层脱离的过程中会把神经感觉层牵拉出一个小的裂孔。这样眼球内的液体就会通过这个裂孔进入神经感觉层下面，导致神经感觉层从眼球壁脱离，这叫做视网膜脱离。如果您感觉到眼前有黑影像窗帘一样固定遮挡，并且黑影逐渐由周边向中央扩大，您要提高警惕，及时来就诊。

BMJ 2013;347:f6496

本文英文原文见本刊2014年第1期第65页