英国医学杂志中文版2015年第3期
毛晨晖译
徐雁校
北京协和医院神经科
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这是BMJ一系列基于最佳证据的新指南总结之一；这些总结突出了对临床实践的重要推荐，尤其是存在不确定性或争议之处。
推荐
NICE推荐是基于对最佳证据的系统性综述以及充分考虑成本效益后得出的。如果可获得的证据很少，那么该推荐则基于指南制定小组对临床实践最佳的经验和意见。推荐的证据等级在方括号内用斜体字标出。
诊断多发硬化
* MS的诊断必须在神经科顾问医生的仔细评估后根据McDonald标准（表1）给出。该标准包括需要除外其他疾病，临床的决策常常用于鉴别以及决定是不是一次发作。
* 诊断不能仅仅依据磁共振成像的结果而确立。注意常见的临床表现包括：
-单眼视力丧失或降低伴有眼球活动疼痛
-复视
-上升性感觉障碍或无力，或两者都有
-平衡障碍，走路不稳或笨拙
-患者向前屈颈时出现自颈向后背放射的异常感觉，有时放射到肢体（Lhermitte征）
* 同时有这些表现，MS的患者：
-常常小于50岁，并且
-可能之前有神经系统症状的病史，并且
-症状常常存在超过24小时，可能持续数天或数周，然后自行缓解
*【基于指南制定小组（GDG）的经验和意见】
* 如果主要的症状是乏力、抑郁或头晕，不要考虑MS，除非有明确的局灶性神经系统症状或体征的病史或证据。在将患者转诊给神经科顾问医生之前，需要进行以下检查以除外其他疾病：
-全血细胞计数
-炎症指标
-肝肾功能
-血清钙浓度
-血糖
-甲状腺功能
-血清维生素B12浓度
-艾滋病（HIV）抗体
* 【基于GDG的经验和意见】
* 将怀疑MS的患者转诊给神经科顾问医生。如果你认为该患者需要马上就诊，请告诉神经科顾问医生。【基于GDG的经验和意见】
* 如果一个患者怀疑MS，但是没有达到诊断标准，需要进行随访。将随访时间和患者一起商定，确保他们知道如果出现了新的神经系统症状或者目前的症状加重需要和谁联系。【基于GDG的经验和意见】
* 神经科顾问医生应当确认在明确诊断时给MS患者以及（如果患者同意）家属或照料者口头和书面的意见。这应当包括但不仅限于以下信息：
-MS是什么
-如何治疗，包括疾病修饰治疗
-症状的处理
-有什么支持团体、区域性服务、社会服务和国家慈善机构，以及如何与之取得联系
-法律义务如通知DVLA（司机与车辆执照局），以及法律权利包括获取社会服务、雇佣权利和津贴。
* 【基于中到高质量的定性证据】
与MS患者及其家属或照料者商量他们是否需要社会服务，如果需要，介绍他们到社会服务部门进行评估。确保MS患者孩子的需求能够得到满足。【基于中到高质量的定性证据】
相互协作为患者服务
* 为MS患者提供医疗服务需要多学科的协作。其中需要的对MS的处理及其症状和并发症有一定经验的专业人员包括：
神经科顾问医生
-MS护士
-物理治疗师和职业治疗师
-语言治疗师、心理医生、营养师、社会服务人员和失禁治疗专业人员
-全科医生（GPs）
* 【基于低质量的观察性研究和定性研究】
* 向MS患者提供恰当的与协作服务部门的单点联系，帮助他们获得这些服务。【基于低质量的定量和定性证据】
全面随访
* 至少每年一次对患者的各个方面进行全面的随访。随访应该由具有处理MS及其并发症经验的卫生专业人员进行。如果需要的话，随访时应包括相关不同专业有经验的卫生专业人员。【基于GDG的经验和意见】
* 根据患者的需求对全面随访进行量体裁衣，内容包括：
-MS症状：
-运动、平衡和跌倒
-上肢的使用情况
-肌肉痉挛、僵硬和震颤
-评估运动辅助装置的需求，包括轮椅
-膀胱、直肠和性功能
-感觉症状和疼痛
-语言和吞咽
-视力
-认知症状
-乏力、抑郁、焦虑和睡眠症状
-呼吸功能，比如临床发现呼吸频率增快或主诉气短
-MS的疾病过程：
-上一年是否复发
-一般健康状况：
-体重
-吸烟、饮酒和毒品
-锻炼
-常规健康筛查和避孕的情况
-其他慢性疾病的就诊情况
-社会活动和参与情况：
-家庭和社会环境
-驾驶和交通情况
-工作
-日常活动完成和空闲情况
-照料和照料者：
-个人照料的需求
-社会照料的需求
-家中接受适应性和器械训练的情况
*【基于GDG的经验和意见】
随访的时间安排应该根据患者的个体化需求进行：
* 规律随访用药情况、骨骼健康5和挛缩的风险，每次随访需要评估存在压疮风险的部位6。【基于GDG的经验和意见】
* 发现任何问题将患者转诊到相应专业的人员那里进行处置。【基于GDG的经验和意见】
* 如果合适的话，介绍安宁护理服务进行症状的控制和临终关怀。【基于GDG的经验和意见】
复发和恶化
* MS患者可以出现复发，即出现新的症状。恶化被用来描述已有症状的明确加重（框图1）。两者的治疗方法一致。复发的特点是：
-持续时间超过24小时
-没有感染或其他病因
-之前症状至少稳定一个月后出现
*【基于GDG的经验和意见】
*复发的及时治疗需要有区域性的引导和卫生服务途径，而且确保这些途径包括恰当的随访非常重要。复发并不都需要激素治疗，因此非专业人员需要与有MS治疗经验的卫生专业人员讨论是否给予激素治疗。【基于GDG的经验和意见】
*复发诊断前，需要除外感染——尤其是泌尿道和呼吸道的感染——以区别复发和波动或进展（定义见框图1）。【基于GDG的经验和意见】
*尽早对影响正常功能的MS复发进行治疗，一般在症状出现的14天之内。如果新的症状已经存在超过3个月，这几乎不可能是一次急性的复发，很可能是疾病的进展，因此不要用激素治疗。【基于GDG的经验和意见】
复发的治疗
* MS复发的治疗可给予口服甲基泼尼松龙05 g每天，连续5天。【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】
* 以下情况可以考虑应用静脉甲基泼尼松龙1 g每天，连续3～5天：
* 口服激素无效或者不能耐受者，或者
-由于复发较严重或者需要监测医疗或心理的情况比如糖尿病或抑郁症而需要住院的患者
* 【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】
* 治疗复发不要选择比甲基泼尼松龙05 g每天，连续5天更少剂量的激素。【基于GDG的经验和意见】
* 不要让MS的患者带激素回家以备未来复发时自行治疗。【基于GDG的经验和意见】
症状的药物治疗
运动能力
* 不要应用氨基吡啶治疗运动能力的降低，因为其成本效益低。【基于来源于随机对照研究和成本效益分析的极低到低质量证据】这个推荐并不适用于已经开始氨基吡啶治疗的患者，他们应该继续治疗直到他们和医生认为适宜停用时。
乏力
* 评估和治疗引起乏力的原因，比如焦虑、抑郁、睡眠障碍和任何合并存在的医学情况比如贫血或甲状腺疾病。【基于GDG的经验和意见】
* 可应用金刚烷胺治疗乏力【基于来源于随机对照研究的中等质量证据】但是不要用肌注维生素B12，因为没有证据证明有利于MS的治疗。
痉挛状态
* 评估并治疗可以加重痉挛状态的原因，比如便秘、感染、不太合适的运动辅助装置、压疮、姿势和疼痛。【基于GDG的经验和意见】
* 鼓励患者管理自己的痉挛症状，向其解释在允许的范围内如何调整药物的剂量。【基于GDG的经验和意见】
* 确保该患者：
-已经试验过该药物的最佳剂量，或者能够耐受的最大剂量
-如果最大耐受剂量仍无效，则停用该药物
-至少每年对其药物治疗进行随访。
* 【基于GDG的经验和意见】
* 使用巴氯芬或加巴喷丁作为一线治疗痉挛的药物，根据禁忌证和患者的合并症及喜好选取。【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】如果单独应用效果不佳或者某种药物的副作用导致其难以增加剂量，可考虑联合用药。【基于GDG的经验和意见】
考虑替扎尼定或丹曲林作为二线选择，苯二氮类作为三线选择。【基于来源于随机对照研究的极低到高质量的证据】
* 不要用Sativex（一种合成的大麻提取物）治疗MS患者的痉挛状态，因为其成本效益低。【基于来源于随机对照研究和成本效益分析的极低到高质量的证据】这个推荐不适用于已经开始Sativex治疗的患者，他们应该继续治疗直到他们和医生认为适宜停用时。
* 如果治疗无效，将患者转诊给痉挛状态治疗的专业人员。【基于GDG的经验和意见】
症状的治疗规划
*确保患者接受了全面的评估并制定了个体化的治疗目标，并与其讨论达到治疗目标的各种方式。这常常需要包括有MS治疗经验的康复专家和物理治疗师。【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】
* 对于MS相关的运动问题和乏力，考虑在监督下进行锻炼，包括中度渐进性的阻力训练和有氧锻炼。【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】
* 考虑用基于注意力的训练、认知行为疗法或疲劳管理治疗MS相关的乏力。【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】
* 将有持续的记忆或认知问题的患者转诊给职业治疗师和神经心理学家进行症状的评估和治疗。【基于GDG的经验和意见】
其他事项
* 不要用维生素D和omega3或omega6脂肪酸复合物单纯用于治疗MS，因为没有有效的证据。【基于来源于随机对照研究的极低到高质量的证据】
疫苗接种
* 注意对于正在接受疾病修饰药物治疗的MS患者，活疫苗可能是禁忌的。【基于GDG的经验和意见】
* 和MS患者讨论：
-流感疫苗的可能益处和
-如果患复发缓解型MS，接种流感疫苗可能存在复发的风险。【基于来源于随机对照研究的极低质量的证据】
* 根据国家指南向MS患者提供流感疫苗，其中建议根据患者的需求采用个体化的方案。【基于GDG的经验和意见】
妊娠
* 向育龄期MS女患者解释：
-妊娠期间复发率可能降低，分娩后3~6个月复发率增加，之后恢复到生育前的复发水平【基于源于队列研究的低到中等质量证据】
-妊娠并不增加疾病进展的风险。【基于源于队列研究的低到中等质量证据】
* 如果MS患者考虑妊娠，让她们与具备MS相关知识的卫生专业人员讨论以下问题：
-生育能力
-孩子患MS的风险
-妊娠前和期间使用维生素D
-妊娠期间的用药
-分娩时的疼痛缓解（包括硬膜外麻醉）
-孩子的照料
-母乳喂养
* 【基于GDG的经验和意见】
将要克服的困难
为了确保多学科协作团队的所有成员有足够的MS经验，就需要进一步的培训，这存在经费的问题。此外，推荐中每位MS患者都能与多学科团队进行单线联系可能进一步促进目前尚未开展的服务产生适应性的功能。比如，单线联系将需要提供信息和建议，并能通过有效的渠道与团队内和外部服务机构的其他成员交流。推荐中规律的全面随访可能也促使服务范围的扩大，因为这些随访可能凸显出患者和服务者之前已经存在的更多需求，以及多学科团队更加紧密协作的需求。推荐中关于及时治疗和随访复发的区域性引导和途径可能在某些地区并不是常规工作，但是这些服务的改善应该使不同的卫生专业人员之间增加接触和交流。最后，推荐中转诊给安宁护理控制症状以及临终关怀可能需要更多地与相关机构联系，以及进一步培训以提高相关人员对转诊需求的认识。
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关于指南的更多信息
2008年，皇家内科医生学会和多发性硬化（MS）基金会审查了英格兰和威尔士的MS服务。报告指出为MS患者提供的服务并不乐观。其他发现还包括，报告指出一半的MS患者从全科医生转诊到诊断需要等待至少20周，40%新诊断的患者没有在6周内看上神经科医生，只有三分之一的MS患者认为他们获得了专业的神经科康复服务。这个NICE指南的制定就是解决这些问题的，指南制定小组提出了多条新的推荐以帮助改善服务。这些包括服务需要由有经验的多学科协作团队来提供，其中的一人能够与MS患者进行单线联系。此外，指南还推荐有规划的全面随访至少每年进行一次，建立区域性的引导和途径以处理复发，以及可能的情况下转诊提供安宁护理服务。
本指南是根据英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）指南制定办法制定的(wwwniceorguk/article/PMG6/chapter/1%20Introduction#/#niceclinicalguidelines)。这包括利益相关者磋商确定指南的范围，随后由GDG进行制定工作，包括在范围内进行系统检索、严格评价以及整合临床和成本效益证据。同时也进行新的成本效益分析（氨基吡啶治疗运动障碍，监管下或家庭中进行运动和乏力的支持和平衡训练）。基于指南制定小组（GDG）的组成有临床、技术和普通成员，包括患者代表、MS护士、神经科医生、物理治疗师、职业治疗师、全面随访员、卫生经济学者和信息科学家。
NICE已经制定了4份不同版本的指南：一份完整版，一份路径，一份被熟知的“NICE指南”总结了各种推荐，以及一份面向患者和公众的版本(wwwniceorguk/Guidance/CGXXX/InformationForPublic)。所有版本均能从NICE网站获取。根据NICE指南发展项目会公布更新的指南。指南的研究推荐包括尚不确定的问题，尤其是包括：
* 认知康复最有效的类型
* 复发的最佳药物治疗
* 维生素D减少复发几率及进展的潜力
* 运动限制和痉挛状态的非药物治疗
这些已经在NICE指南中的研究推荐中提到。
