英国医学杂志中文版2013年12月第6期

汤星星译

杨勇 校

北京大学肿瘤医院泌尿外科

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此文系BMJ新指南总结系列文章中的一篇，本系列文章的重点在于强调指南中的主要推荐意见，尤其对那些存在争议或不确定性的领域。

在发达国家，住院成人患者中急性肾功能损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的发生率约为15%1，尤其是老年患者发生较多。AKI主要通过观察血肌酐水平来诊断，无论是否合并少尿（详见表1、2）。在近期由英国国家医疗卫生服务系统（National Health Service，NHS）开展的一项大规模调查中，重度AKI的病死率为30%~40%（如需获取更多信息，请联系James Medcalf）。考虑到AKI通常发生在那些由专业护理人员而非肾内科医师看护的患者中（尤其是病重或老年患者），因此提高相关护理人员对AKI的认识，有助于其提供更好的护理，预计在英国每年可以挽救大约12 000条生命，同时还可节省15亿英镑4。本文对最新的由英国国家医疗卫生与临床优选研究所（NationalInstitute for Health and Care Excellence，NICE）制定的成年、青少年、儿童AKI指南进行了针对性的总结5。

表1KDIGO成人AKI诊断及分期标准2

AKI=Acute kidney Injury,急性肾功能损伤

如患者满足1期的任一标准，则可诊断AKI，并通过回顾性分析其他指标来进一步分期。血肌酐浓度和尿量两个指标中，以分期更高者来分期

*等于0.3 mg/dl，国际单位向下取整

该增加是明确的（根据前次血化验结果）或预测的（根据病史）

KDIGO= Kidney Disease: Improving Global Outcomes，改善全球肾脏病预后组织

表2根据pRIFLE定义对儿童进行AKI诊断及分期

AKI=Acute kidney Injury,急性肾功能损伤

eGFR=estimated Glomerular Filtration Rate,估测的肾小球滤过率

RIFLE= Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease，“风险、损伤、衰竭、丢失、终末期肾病”分级诊断标准

如患者满足1期的任一标准，则可诊断AKI，并通过回顾性分析其他指标来进一步分期。血肌酐上升和尿量两个指标中，以分期更高者来分期

*在儿童，推荐使用估测的肾小球滤过率和估测的肌酐清除率来诊断AKI

请注意，对于1期和2期，pRIFLE标准中少尿持续时间与成人标准有所不同

推荐意见

NICE的推荐意见均基于对循证医学证据的系统评价，同时也会考虑相关的经济效益。当可获取的证据较少时，相关推荐意见将基于指南编写组（Guideline DevelopmentGroup，CDG）专家的经验和建议。各推荐意见的证据级别会在末尾的方括号内标注出。

成人急性疾病患者AKI的诊断

在患急性疾病的成年人中，如果出现下列情况，检查是否发生AKI（通过测量血肌酐浓度，并和基线比较）：

-慢性肾病（如估测的肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）<60 ml/min/173 m2，则具有较高风险）

-心功能衰竭

-肝病

-糖尿病

-AKI病史

-少尿（尿量<05 ml/kg/h）

-神志不清、认知功能障碍或者丧失可能导致的液体入量不足

-血容量不足

-在过去1周内使用具有潜在肾毒性的药物，如非甾体类消炎药、氨基糖甙类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、利尿药等，尤其对于那些曾出现过低血容量性休克的患者

-在过去1周内使用过碘造影剂

-合并尿路梗阻症状或具有相关病史，或合并可能引发尿路梗阻的疾病

-脓毒症

-早期预警评分恶化

-年龄≥65岁

［基于队列研究提供的中级别证据和CDG专家的经验意见］

儿童、青少年急性疾病患者AKI的诊断

在患急性疾病的儿童、青少年患者中，如果出现下列情况，检查是否发生AKI：

-慢性肾病

-心功能衰竭

-肝病

-AKI病史

-少尿(尿量<0.5 ml/kg/h)

-年幼、神经或认知功能障碍或者无力，可能由父母或看护者引起的液体入量不足所致

-血容量不足

-严重腹泻（如出现血性腹泻，风险较高）

-在过去1周内使用具有潜在肾毒性的药物，如非甾体类消炎药、氨基糖甙类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、利尿药等，尤其对于那些曾出现过低血容量性休克的患者

-合并尿路梗阻症状或具有相关病史，或合并可能引发尿路梗阻的疾病

-脓毒症

-早期儿童预警评分恶化

-出现肾炎的症状或者体征（如水肿、血尿）

-血液系统恶性肿瘤

-低血压

［基于队列研究所提供的低级别、极低级别证据和CDG专家的经验意见］

既往关于急性疾病住院患者的NICE指南（临床指南50）只限于成人6。希望以上建议能够激励儿科医院使用现有的儿童早期警示分值之一，来发现病情恶化患者，从而预防急性肾功能损伤。

使用碘造影剂的成人患者的风险评估

无论是急诊还是平诊影像学检查，在使用碘造影剂之前，应当评估AKI的风险。须知晓当出现下列情况时，AKI风险会增加：

-慢性肾病（如成人eGFR<40 ml/min/1.73 m2，则具有较高风险）

-糖尿病合并慢性肾病（如成人eGFR<40 ml/min/1.73 m2，则具有较高风险）

-心功能衰竭

-肾移植

-年龄≥75岁

-血容量不足

-造影剂剂量较大

-动脉注射造影剂

请注意，风险评估不应耽误急诊影像学检查的进行。

［基于随机研究和经济效益研究所提供的低级别、极低级别证据和CDG专家的经验意见］

评估成人手术患者的危险因素

成人患者在接受手术前应评估AKI的风险，须知晓当出现下列情况时，AKI风险会增加：

-急诊手术，尤其当患者合并脓毒症或者低血容量时

-腹腔手术

-慢性肾病（如成年人eGFR<60 ml/min/1.73 m2，则具有较高风险）

-糖尿病

-心功能衰竭

-年龄≥65岁

-肝病

-围术期使用具有潜在肾毒性的药物（尤其是术后使用非甾体消炎药）

制定临床治疗计划时应使用上述标准进行风险评估。

［基于队列研究所提供的低级别证据和CDG专家的经验意见］

住院患者的风险评估

当患者具有AKI的风险且“跟踪触发系统”（早期预警评分）未监测尿量时，须保证相关系统就位，以及时发现患者少尿的情况（尿量<0.5 ml/kg/h）并对此作出反应。

［基于CDG专家的经验意见］

发现AKI

对所有成人、儿童、青少年患者，无论是否存在发生AKI的风险，均应定期监测血肌酐水平。

［基于观察研究所提供的中度、低度及极低度证据和专家组的经验建议］

识别引发AKI的原因

识别引发AKI的原因并记录在案。

［基于专家组的经验建议］

GDG强调AKI是一种综合征而非特异性诊断，因此必须找出导致这种综合征的原因。

超声检查

对于成人、儿童、青少年患者，当出现AKI却无法明确原因或存在尿路梗阻的风险时，行泌尿系统超声检查是很有必要的（评估后24小时之内检查）。

［基于一项队列研究所提供的低级别证据和CDG专家的经验意见］

该推荐意见指明，并非所有患者都需要行超声检查，因此需要进一步明确超声检查的指征。

咨询肾内科医师

当出现下列情况时，须在24小时内尽快与肾内科医师或儿童肾内科医师共同探讨AKI的管理：

-可能存在需要专科医师处理的情况（如血管炎、肾小球肾炎、间质性肾炎或骨髓瘤等）

-无法明确AKI的原因

-治疗效果欠佳

-出现AKI相关合并症

-3期AKI

-肾移植

-慢性肾病4或5级（eGFR<30 ml/min/1.73 m2）

［基于队列研究所提供的低级别证据和CDG专家的经验意见］

为患者和护理人员提供信息和支持

根据患者的个人需求，通过跨学科合作，为其（或其父母、护理人员）提供关于AKI的长期治疗、监护、自我管理方面的信息。

［基于观察研究所提供的不充分、极不充分证据和CDG专家的经验意见］

克服障碍

正如国家患者预后及死亡咨询委员会（National Confidential Enquiry into patient outcome and death，NCEPOD）报告所指出的那样，目前预防和治疗AKI的主要障碍在于未能准确判断AKI的发生和进展，以及识别出高风险的患者。NCEPOD等组织还指出，将近20%的AKI原本是可以避免的，推荐AKI患者进行特级护理的建议也未能成功实施。虽然相关方面的证据很有限，但检验方面血肌酐水平上升也许有助于临床医师判断AKI的发生并作出相应的处理。所有的医疗人员和医疗机构应当具备相应的技能和处置系统，以保证能对AKI作出及时的处理。

关于指南的更多信息

考虑到临床医师可能会不经意间使用肾毒性药物从而诱发AKI，这些方面的检查直到2000年才全面展开8,9。2009年NCEPOD发表的大规模成人AKI死亡调查的研究开创了一个新的时代，其系统性的描述了导致AKI患者死亡的护理缺陷，包括未能及时预防、发现和治疗AKI，也没有及时请专科医师共同处理，只有50%的死亡患者享有了“好”的护理。很明显，许多专科医师需要进一步学习，掌握更多知识来发现和处理AKI，并对其服务做出重新设计。此外，在AKI的发现、评估、治疗和接受肾移植方面，也存在着相当大的差异，大约20%~30% AKI的发生其实是可以部分或全部避免的7,10。即使仅有20%的患者能被预防或改善，也能极大地降低相关的死亡人数和合并症的发生，同时也能节省相当可观的医疗费用。

关于AKI的定义，仍然存在不明确的地方：

测量基线或发病前肾功能的最佳方法存在争议11。

对于慢性肾病患者，发生AKI时，血肌酐上升≥26 μmol/L（03 mg/dl）这一指标有多大重要性仍未明确。根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的定义，这种情况属于高风险的3期（严重）AKI；但如之前未合并慢性肾病，则被划分为1期。但需要注意的是，举例来说，对于基线血肌酐值为360 μmol/L的患者，上升30 μmol/L也仅仅只有85%，此类患者在没有任何急性病理学改变的时候也有可能出现这种微小百分比例的上升12,13。

在关于AKI的3个定义中，KDIGO的定义是最新的。其他两个定义分别为急性肾损伤网络工作组（Acute KidneyInjury Network，AKIN）制定和“风险、损伤、衰竭、丢失、终末期肾病”（Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease，RIFLE）分级诊断标准。儿童版本的RIFLE定义（pRIFLE）目前仍在使用中。虽然文中我们用KDIGO和pRIFLE的定义来举例，但NICE并未特别推荐使用哪一个版本的定义（更多细节请参阅指南）。

因此，有必要为AKI寻求一个更简明的定义。虽然KDIGO版本的定义近几年将会有所调整，但这并不影响临床医师使用这一定义来作出判断和分期。

方法

该指南的制定严格遵守NICE的标准流程（www.nice.org.uk/guidelinesmanual）。CDG收集临床问题、检索相关文献并评估其临床证据级别，同时还通过初始经济模型对相关的治疗措施做经济效益方面的分析。相关证据的质量分级基于GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法（www.gradeworkinggroup.org），这与可获取的证据质量相关，但和临床研究本身的质量无关。诊断性研究的质量评估基于QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2）方法（www.bris.ac.uk/quadas/quadas-2），并以调整后的GRADE表格来提供。对于没有标准可用的地方（如定性研究和预后研究），会专门定制相关的方法来评估，结果以描述性总结的形式或调整后的GRADE表格来提供。

指南草案将被严格审核，并征求相关组织的建议。在确定最终版时，所有建议都会被纳入考虑。

CDG成员包括：肾病学家、一名肾病相关药理学家、一名儿科肾病专家，一名肾病护师，一名临床科学家，临床推广护师顾问，一名肾脏学及特级护理顾问，2名患者和数名护理人员以及NCGC技术团队（一名高级研究员兼项目经理，2名研究员，一名高级信息学家，一名临床疗效管理经理，一名高级健康经济学家，一名运营总监）。此外，也参考了相关影像学、儿科肾病学、泌尿外科学、全科医学、肾病护理和老年科医师的建议。

预防造影剂性AKI的经济效益分析

NHS和个人社会服务部（Personal Social Services，PSS）建立了一个经济学模型对8例预防造影剂性AKI的经济效益做了一个前瞻性比较。碳酸氢钠和生理盐水均可用于预防该情况，前提是愿意承担最多20 000英镑每年（质量调整生命年）的费用。虽然在碳酸氢钠和生理盐水中添加N乙酰半胱胺酸也符合相关的经济效益策略，但临床研究中发现这一方法存在高度的不确定性，N乙酰半胱胺酸可能与一项副作用有关，虽然研究模型没有考虑过这点。此外其可行性也遭人怀疑，例如如何获取N乙酰半胱胺酸，并且由于其未经管理部门许可使用，注射前需签署知情同意书。045%的氯化钠、045%的氯化钠联合N乙酰半胱胺酸注射或口服均不能满足经济效益的要求，碳酸氢钠联合生理盐水仍是最有效的方法，但每年（质量调整生命年）的额外的费用（主要是额外增加的住院费）仍然过高，高于付费阈值。

指南文件

NICE就该指南共提供了4个版本：完整版包括CDG利用相关证据制定推荐建议的方法学资料和解释性文字；“NICE指南”版仅提供各推荐意见的总结；NICE临床路径是一种交互式工具，能在同一界面上就同一主题提供所有的NICE相关指南；此外还包括一个患者、护理人员和公众版。所有版本均可在NICE官方网站下载（http://guidance.nice.org.uk/CG169）。

指南发表后，NICE将根据相关研究的进展情况，决定相关的推荐意见是否需要更新。

未来研究

CDG认为以下领域优先需要进一步的研究：

成人、儿童、青少年AKI患者的远期预后如何？

对于成人中重度（2至3期）AKI患者，如不需要特级护理，什么样的快速处理（12小时内）即有效也符合成本效益原则？

能否制定一项简明的基于国际标准单位的定义和分期系统，来预测AKI的短、中期预后？

对于2、3期AKI的患者，在没有急诊手术指征时，早、晚期肾移植手术在疗效和成本效益方面有何区别？

对于慢性肾病且eGFR＜30 ml/min/173 m2的患者，持续使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂，与心脏手术前24小时停用、24小时候再恢复使用对比，其临床疗效和成本效益方面有何区别？

BMJ 2013;347:f4930