英国医学杂志中文版2014年第2期

李晓莹

金 滢 译

潘凌亚 校

北京协和医院妇产科

-----

虽然目前指南推荐自我血压监测对妊娠期孕妇的重要性, 而且易被孕妇接受。但是, Hodgkinson 等表示妊娠期自我血压监测的推广尚为时过早, 其安全性及有效性有待进一步研究证实。

自我血压监测越来越被患者及医疗专业人员所接受。目前大约1 /3 的高血压人群自我监测血压1 , 且测量值比在医院更准确2 。英国既往有报道称妊娠期自我血压监测已非常普遍, 但是目前尚无研究对其进行评估。加拿大一项调查研究发现约有2 /3 妊娠期高血压孕妇进行自我血压监测3 , 另有一项调查显示78% 产科医生更愿意选择让血压升高的孕妇进行自我监测血压以排除白大衣高血压4。

某些血压监测指南, 如2013 年美国妇产科协会指南, 推荐对于有慢性高血压病及血压控制不良的孕妇选择在家监测血压5 , 所以自我血压监测将被广泛推广。美国心脏协会、美国高血压病协会及预防性心血管病护理协会联合声明6 以及欧洲高血压病协会指南均强调自我血压监测的重要性, 特别是美国的指南将其称为“ 理论上, 妊娠期最理想的血压监测手段”7 。

虽然孕期在家监测血压有好处, 但目前仍有许多亟待解决的问题( 框图1 ) 。下面将讨论自我血压监测的有效性并给出相应的证据。

妊娠期高血压的发生率

在世界范围内妊娠期高血压病( 框图2) 仍是导致孕产妇死亡的重要原因8 ,同时与胎儿生长受限、低出生体重、早产、呼吸窘迫综合征以及新生儿入住监护病房的发生密切相关9, 10 。

因子痫前期导致的46% 的孕产妇死亡以及65% 的胎儿死亡均与子痫前期医疗护理不当有密切关系11 , 特别是妊娠20周后的产检中不能识别和处理其症状、体征及已知高危因素。

全球约有1 /10 的孕产妇血压升高( 血压> 140 /90mmHg) , 伴或不伴有蛋白尿12 , 而且孕妇高血压病及其危险因素的发生率正不断升高。例如, 肥胖使子痫前期的风险提高3 倍13 , 14 , 而在美国肥胖( BMI > 30 ) 或超重( BMI > 25) 的妇女数量在过去30 年里增加了60% 。与此类似, 孕妇高龄也使子痫前期的风险提高了50%15 , 而英国超过40 岁的孕产妇数量在过去24 年增加了1 倍多16 。

妊娠期血压

子痫前期的孕妇在很长一段时期并不会出现明显症状17 , 18 , 英国的证据表明许多孕妇在产检过程中逐渐出现症状。在确诊为子痫的383 例孕妇中, 323 例( 85% ) 在首次出现惊厥之前的1 周内由医生或助产士进行过产检, 而当时36 例( 11% ) 并无高血压及蛋白尿, 32 例( 10% ) 仅有蛋白尿而无高血压, 71 例( 22% ) 仅有高血压19 。

目前的指南推荐对有高危因素的孕产妇在产前检查过程中增加血压监测的次数20 。全面的系统性回顾尚未找到子痫前期准确、成本合理、可应用于临床的筛查试验( 包括人群特征、生物标记物及超声检查) 。所以血压监测仍是产前护理中发现并诊断子痫前期的重要方法21 。两次产检之间进行自我血压监测可及早在无症状孕产妇中发现血压升高问题, 有助于更好地将资源用于需要密切监护的患者。

院外测量血压常常比院内测量的更为准确, 孕妇在家有多种方法进行血压监测, 从而避免白大衣高血压。妊娠期血压波动范围大22 , 对于孕妇血压的正常范围及不同孕周的血压值, 仍存在争议。虽无明确证据, 但是单纯依靠诊室测量血压会导致不必要的血压监测或错过检测到血压升高的机会。人群随机血压监测数据显示, 白大衣高血压的孕妇结局与血压正常者类似23 。

自我监测血压的可行性

我们了解到孕产妇更愿意按照血压监测的计划自行监测10 , 并且准确的记录血压值24 。即使需要更为精密准确的电子测量仪器, 也不会导致患者焦虑25 -27 。临床医生之所以大力支持自我血压监测是因为孕产妇参与孕期护理的愿望、热情及配合28 , 29 。超过98% 的高血压孕产妇表示愿意参与孕期血压的监测管理过程3 。

相比频繁到医院就诊30 、住院或动态血压监测31 , 32 , 孕产妇更乐意进行自我血压监测。对78 例孕周在35 ～37 周的健康孕妇进行随访, 74 例( 95% ) 表示希望自我监测血压( 用欧姆龙HEM705CP) , 而61 例( 78% ) 表示愿意接受24 小时动态血压监测33 , 因为家庭血压监测极少会干扰孕妇的活动及睡眠, 减少就诊造成的不适。

自我血压监测的准确性

尽管用于自我血压监测的家庭用血压计种类多样, 但很少有被公认能非常有效准确记录孕期或子痫前期妇女的血压。几种通用的血压计都被发现不是很准确, 大多是因为读数偏低34, 35 , 所以, 血压计的校准对孕妇血压的监测非常重要。目前有5 种血压计被批准用于孕期妇女家庭血压监测36 -4 0。尽管如此, 校准血压计也不能准确测量所有孕产妇的血压,例如, 用3 种市售的血压计测量55 名上臂围大于35 cm 的孕妇血压, 没有一个测量是准确的41 。

自我血压监测的实施

对于原发性高血压患者, 虽无明确的证据, 但是目前推荐至少要进行3 天自我血压监测, 监测7 天则更好42 。孕妇血压动态监测的结果提示135 /85mmHg 这一阈值能较好地预测是否会发生妊娠诱发的高血压病, 但是尚无有利证据证实4 3, 44 , 而且用于自我监测的孕期高血压病的阈值血压尚未确立42 , 45 ,目前尚无数据可用, 且相关的研究都存在方法学的缺陷。

对孕期正常血压的理解不全面意味着孕期血压监测更为困难。不同孕周的孕妇血压会出现波动,呈现先下降后上升的趋势; 所以, 在妊娠初期血压可能在100 /70 mmHg, 孕中期可能会降至90 /60mmHg, 然后会升至135 /85 mmHg, 这一血压值仍被认为在正常范围内。如果孕妇血压明显升高但仍在140 /90 mmHg 这一阈值之下, 血压监测的频率是否需要调整目前尚不能确定46 。尽管如此, 140 /90mmHg 这一阈值仍是目前整个孕期公认的高血压标准10 。既往有高血压病史的孕妇因孕期停药或更换较为安全的药物, 其孕期血压更加难以判断。

由于缺乏有力的证据, 目前对于孕期血压监测的频率几乎无证可循。对既往有高血压病史的孕妇, 美国指南推荐“ 其诊断需经多次测量, 可结合在家及户外血压”来证实, 但是该指南并未提到其在临床中的实际意义, 例如血压监测的频率47 。NICE指南指出对孕期高血压及有子痫前期高危因素的患者仍需要大量研究来决定血压监测的最合适频率、时机以及检测蛋白尿的最好的手段48 。

自我血压监测对妊娠结局的影响

自我血压监测是否会影响妊娠结局尚不可知。英国一项随机对照试验对80 例低危的孕妇每周进行自我血压监测, 并减少产前检查的次数49 。因需研究对象数目超过10 000, 所以更大规模的试验尚未展开。将来的研究需针对具有高危因素的群体50 。

目前几乎没有关于自我血压监测安全性的数据, 但是患者对于医护人员指导的服从程度, 相关报道并不一致30 , 51 。一项小规模的研究36 显示当血压持续升高时, 孕妇通过联系医护人员来做出调整52 。但是, 在另一项研究中发现, 21 名孕妇中有10 人不能准确的理解当其血压超过某一阈值时助产士给出警告的重要性, 原因包括语言障碍及个人或工作的原因。

结论

自我血压监测对孕妇来说是可行且容易被接受的, 而且能提高产前检查的效率, 但是我们需要更多的研究来证实其安全性及有效性、对孕妇及医护人员的影响以及如何更好的判读结果。如果自我血压监测在医疗系统中被广泛应用, 类似的研究将很难进行。但是我们认为, 孕期自我血压监测获得NHS的正式推荐, 还需要寻求更有力的证据支持。

但是, 施行自我血压监测呈上升趋势, 认识到这一点并尊重患者的意愿是非常重要的。医生及助产士要认识到这一点, 并询问孕妇是否进行了自我血压监测, 如果是, 应询问她们是否愿意分享其结果并获得相关的指导。同时, 应该就自我血压监测结果的实际意义进行讨论。

BMJ 2014; 349 : g6616 doi: 10 . 1136 /bmj. g6616