英国医学杂志中文版2014年8月第4期
王琰 译
何燕玲 校
上海交通大学医学院附属精神卫生中心
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这是新指南系列 BMJ概述中的一个，这些指南都是基于现有的最佳证据制定的；他们突出了临床实践中的重要建议，尤其是那些不确定或具争议性的方面。
关于指南的更多信息，指南制定小组的成员列表，以及相关证据的报告请见BMJ网站上的全文版。
精神病比较常见，其中精神分裂症是最普遍的精神病性障碍，每1000个成年人中约有7人患此病，起病年龄通常在15～35岁之间1。这类障碍的特征是痛苦的幻觉和妄想、行为紊乱，以及记忆和动机问题，这在个人2、社会3、临床4和经济5方面都是一种极大的挑战。此外，多数精神分裂症患者身体状况不佳，男性比一般人群的死亡时间早20年，女性要早15年6，7，主要死于心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、艾滋病病毒感染、丙型肝炎和肺结核8。重症精神疾病患者很难获得常规的初级和二级医疗卫生服务，致使他们的期望寿命缩短9。
尽管抗精神病药对许多精神病和精神分裂症患者在开始时有效，但约80%的人会在5年内复发，部分原因是因为停药，多数是因为不能接受药物副作用而停止用药10。然而，尽管约75%的精神分裂症患者会反复复发并存在持续性障碍10，但逾半数患者的长期总体结果还不错11。
这篇文章总结了来自英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（the National Institute for Health and Care Excellence,NICE）有关管理成年精神病与精神分裂症患者的最新建议12。
建议
NICE的建议是基于系统性综述中能得到的最佳证据和对成本效益的明确考虑。当得到的证据不足时，建议就会基于指南制定小组的经验和看法，选择他们认为较好的做法。所提建议的证据水平可在bmj.com上本文的完整版中找到。
贯穿所有阶段的照料——躯体健康
精神卫生保健人员应该为精神病或精神分裂症患者，尤其是那些服用抗精神病药物者，提供一种健康饮食和身体活动相结合的计划。（新建议）
即使以前的尝试都失败了，仍要帮助吸烟的精神病或精神分裂症患者戒烟。注意减少尼古丁摄入量对于其他药物代谢的潜在影响，特别是氯氮平和奥氮平。（新建议）
考虑用以下方式帮助患者戒烟：
-对精神病或精神分裂症患者使用尼古丁替代疗法（通常是皮肤贴片联合某种短效制剂如吸入器、口香糖、含片或喷雾剂）
-给精神分裂症患者使用安非他酮临床实践
-给精神病或精神分裂症患者使用伐伦克林
提醒服用安非他酮或伐伦克林的患者，他们出现神经精神不良反应的风险会增加，要定期监护，尤其在治疗的开始2~3周内。（新建议）
对照顾者的支持
尽快与服务对象及照顾者协商服务对象的信息将如何共享。当涉及隐私权时，要强调共享风险相关信息的重要性,以及照顾者需要从服务对象的角度去理解。培养一种协作方式，可以同时支持服务对象和照顾者，并且尊重他们的个人需求及相互依存性。（新建议）
为照顾者提供有关他们自己个人需要的评估（由精神卫生服务提供），并与之讨论他们的优势和见解。制定护理计划来解决一些明确的需要，将计划告知照顾者和他们的全科医师，并保证每年审查一次。（新建议）
尽早为所有照顾者提供有针对性的教育和支持计划，这可能成为精神病和精神分裂症患者家庭干预的一部分。干预应该
-根据需要提供
-包含关于恢复的积极信息。（新建议）
预防精神病
指当一个人感到苦恼、社会功能下降，并存在以下情况时，他没有拖延去专科医生那接受精神卫生服务，也没有耽误去精神病早期干预服务评估发展成精神病的风险：
-短暂（持续时间短）或微弱（强度低）的精神病性症状
-其他提示可能存在精神病的体验或行为
-一级亲属中有精神病或精神分裂症。（新建议）
如果认为一个人发展成精神病的风险增加：
-提供个别认知行为治疗，加或不加家庭干预
-为焦虑障碍13-15、抑郁症16,17、新兴人格障碍18,19，或物质滥用20-22患者提供NICE指南中推荐的干预措施。（新建议）
首发精神病
不论患者的年龄或精神病未治期的长短，所有首发或首次表现精神病的人都应该得到精神病服务的早期干预。（新建议）
对创伤后应激障碍和其他创伤后的反应进行评估，因为患有精神病或精神分裂症的人，很可能经历过与精神病发展相关或精神病本身所导致的不良事件或创伤。对于出现创伤后应激迹象的人，根据NICE对创伤后应激障碍的临床指导建议去处理15。（新建议）
提供口服抗精神病药物，合并家庭干预和认知行为个别治疗。（新建议）
如果首次表现出持续的精神病性症状，在初级保健中不要使用抗精神病药物，除非咨询过精神科专科医师。（修正建议）
抗精神病药治疗开始前
进行以下基线调查并记录：
-体重（标注在图表上）
-腰围
-脉搏和血压
-空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、催乳素水平
-运动障碍评估
-营养状况、饮食和身体活动水平评估。（新建议）
抗精神病药物的选择
抗精神病药物应该由患者和专业医疗人员共同选择，如果患者同意，可考虑照顾者的意见。提供信息并讨论每种药的优点和可能的副作用，包括：
-代谢方面（包括体重增加和糖尿病）
-锥体外系方面（包括静坐不能、运动障碍和肌张力障碍）
-心血管方面（包括QT间隙延长）
-激素方面（包括血浆催乳素增加）
-其他（包括不愉快的主观体验）。（修正建议）
抗精神病药不要常规联合使用，除了短期治疗（例如换药时）。
监测抗精神病药物
整个治疗过程中要定期并系统地监测记录以下情况，特别是在滴定过程中：
-对治疗的反应，包括症状和行为的改变
-治疗的副作用，要考虑某些副作用和精神分裂症临床特征之间的重叠（例如静坐不能和躁动不安或焦虑之间的重叠），还要考虑对功能的影响
-运动障碍的出现
-体重，开始的6周中每周测一次，然后是第12周时、1年时，以后每年测一次（标注在图表上）
-腰围，每年1次（标注在图表上）
-脉搏和血压，第12周时、一年时，以后每年测一次
-空腹血糖、HbA1c和血脂水平，第12周时、一年时，以后每年测一次
-治疗的依从性
-整体躯体健康状况。（新建议）
二级医疗团队应该负责监测患者的躯体健康状况和抗精神病药的影响，至少监测12个月或直到患者的情况稳定后，以更长的为准。之后，在护理计划共享的情况下，由初级医疗人员负责监控。（新建议）
随后的精神病或精神分裂症急性发作
口服抗精神病药联合心理干预。（新建议）
提供
-为所有精神病和精神分裂症患者提供认知行为治疗
-为所有与照料者同住或与照料者联系紧密的精神病或精神分裂症患者家庭提供家庭干预。
这些措施可在急性期或之后进行，包括住院期。
促进恢复和未来可能的护理
当监测任务从二级医疗转移时，全科医生和其他专业的初级医疗人员应该监测精神病或精神分裂症患者躯体健康，并且至少每年一次。健康检查应该是全面的，并着重关注精神病或精神分裂症患者常见的躯体健康问题。包括上面的所有检查（“抗精神病药物治疗开始前”部分），并参考NICE的相关指南来监测心血管疾病、糖尿病、肥胖症和呼吸疾病。检查结果应告知医疗协调员和精神科医师，并放入二级医疗记录中。（新建议）
根据NICE相关指南尽早识别存在以下情况的精神病或精神分裂症患者：有高血压、血脂水平异常、肥胖或存在肥胖症的风险，有糖尿病或患糖尿病的风险（血糖水平异常），或活动不足2328。（新建议）
为想要找工作或重返工作岗位的精神病或精神分裂症患者提供就业援助项目。为无法工作或找不到工作的人考虑其他职业或教育活动，包括就业前培训。（新建议）
克服障碍
通过心理干预（认知行为治疗和家庭干预）来预防和治疗精神疾病，并从长远角度来治疗精神分裂症，这要求我们将二级精神卫生服务的重点转为基于社区的服务，避免当前医疗系统中过于官僚的案例和风险管理做法，即医疗程序法29。通过建立治疗团队来促进需要时基于证据的干预，这在部分程度上是可以实现的。
精神病和精神分裂症患者的治疗手段单一，长期以来只有抗精神病药一种，这造成了患者的合并用药和不当用药，也包括作为精神病预防的一种手段。服务中应该审查他们抗精神病药的使用情况，确定与最佳证据的处方一致30，31。
为了克服障碍来实现良好的躯体医疗保健，需要更加重视全科医生（质量和结果体系32）、医务人员（质量和创新的使命33）和服务对象的激励计划34。然而，初级和二级医疗需要合作，因为关键的躯体健康监测执行指标已经从质量和结果体系中移除。
BMJ 2014;348:g1173
