英国医学杂志中文版2015年8月第8期
张磊 译
马燕桃 校
北京大学第六医院
北京大学精神卫生研究所
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本文是英国医学杂志( The BMJ)最新指南系列文章之一，新指南基于现有的最佳证据编写；着重解读对临床实践重要的建议，特别是存在不确定和争议的部分。
双相障碍是一种复杂、反复发作、严重的精神疾病，通常起病于13～30岁，终生患病率为1.4%1。它的特点是情感高涨、活动增多、行为不受抑制为主的躁狂或轻躁狂发作与兴趣和愉快感丧失、动力缺乏为主的抑郁发作交替出现，发作间期常伴有情绪低落。双相障碍与自杀风险高、伴随躯体疾病多有关，例如缺血性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肺炎和意外伤害2。大约2/3的双相障碍患者共病其他精神障碍，如焦虑障碍、物质滥用和冲动控制障碍1。与其他精神疾病相比，双相障碍的复发率特别高（1年50%和4年70%）3，这对于双相障碍的长期管理具有重要的实际意义。
这篇文章总结了英国国家健康与临床优选研究所(NICE)关于评估和管理双相障碍的最新指南推荐4。
建议
NICE指南推荐建立在对获得的临床证据进行系统评价的基础上，并对成本效益进行了仔细的考量。如果可获得的证据很少，指南则基于编写组成员（GDG）的临床经验和良好临床实践。证据的等级用方括号里的斜体字标出。
针对儿童、青少年、成人双相障碍的所有时期
使用本指南时，应与NICE面向卫生服务使用者的指南相结合，通过以下方式达到提高临床服务质量的目的5：
-在进行诊断和治疗过程中促进传递积极的康复信息；
-建立支持性和理解性的治疗关系非常重要（新推荐）【基于指南编写组的临床经验和一篇文献综述(CG136)】；
尽早与双相障碍患者及其照料者讨论需要了解哪些信息。当涉及隐私时，应强调分享信息对降低患者风险和利于患者治疗的重要性。建立合作性的治疗关系对双相障碍患者及其照料者都有支持作用，同时也尊重他们的个人需求和独立性（新推荐）【基于指南编写组的临床经验和一篇文献综述(CG178)】6；
在使用精神治疗药物时确保：
-以患者易于理解的方式沟通信息，包括治疗目标、可能的副作用、治疗是否需要监测等，给患者留出提问的时间；
-与双相障碍患者一起选择合适的药物，选择药物时要考虑患者同意与否；
-定期评估治疗方案，确保急性发作期结束后某些药物不需要持续服用（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】。
在初级保健机构识别双相障碍
在初级保健机构接诊抑郁患者时，询问过去有无活动增多或行为不受抑制的情况。如果活动增多或行为不受抑制的情况超过4天或以上，要考虑将其转诊到精神专科机构。如果怀疑患者有躁狂或严重抑郁或危及自身或他人7，应紧急联系精神专科医生（可参考核心症状方框或ICD.10诊断标准）（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】；
评估双相障碍患者的躯体健康，必要时转往二级医疗机构，之后每年评估一次。应进行全面的躯体检查，重点关注以下躯体疾病如心血管疾病、糖尿病、肥胖和呼吸系统疾病。检查结果应传送给医疗协调员和精神科医生，结果应保存在二级医疗机构病历里（新推荐）【基于指南编写组的临床经验和一篇文献综述(CG178)】6；
对快速循环型双相障碍患者给予和其他类型双相障碍患者相同的干预措施，因为目前没有证据显示快速循环型双相障碍患者的治疗应有何不同（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】。
在二级医疗机构治疗成年躁狂或轻躁狂患者
如果躁狂或轻躁狂患者未服用抗精神病药或心境稳定剂，在考虑既往病史、患者偏好和临床实际情况（如躯体疾病、既往治疗效果和药物副作用）后，可给予氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平或利培酮。如果患者在服用锂盐，检查血锂浓度以优化治疗，可考虑增加氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平或利培酮。不要使用拉莫三嗪治疗躁狂（新推荐）【基于一篇系统性综述和荟萃分析8，以及指南编写组的临床经验】。
如果躁狂或轻躁狂患者在服用抗抑郁药【定义见英国国家药典（BNF）9】作为单药治疗：
-停用抗抑郁药；
-无论是否停抗抑郁药，加用抗精神病药（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】。
在二级医疗机构治疗成年双相抑郁患者
对双相抑郁患者：
-给予特别针对双相障碍患者的心理干预，该心理干预方法已印刷成册，有清晰的操作描述；
-同时进行高强度的心理干预（认知行为治疗、人际心理治疗或家庭行为治疗），该建议与NICE指南观点一致10。
与患者一起讨论心理治疗的获益和可能的风险，及患者对心理治疗方式的偏好。治疗过程中监测躁狂或轻躁狂情绪的变化，或抑郁症状有无恶化（新推荐）【基于一篇系统性综述和荟萃分析(CG90) 】10。
如果双相抑郁患者为中度或重度抑郁，且未用药治疗，可给予奥氮平合并氟西汀或喹硫平单药治疗，这取决于患者的偏好和既往治疗效果；
如果患者同意，可考虑奥氮平（无氟西汀）或拉莫三嗪单药治疗；
如果奥氮平合并氟西汀或喹硫平单药治疗效果不明显，考虑拉莫三嗪治疗（新推荐）【基于一篇系统性综述、荟萃分析网络和经济学模型】；
如果中度或重度双相抑郁患者在服用锂盐，检查血锂浓度。如浓度不足，增加锂盐剂量；如血锂浓度在最高值，增加奥氮平合并氟西汀或喹硫平治疗，这取决于患者的偏好和既往治疗的效果；
如果患者同意，可锂盐联合奥氮平（无氟西汀）或拉莫三嗪治疗；
如锂盐联合奥氮平及氟西汀或锂盐联合喹硫平的治疗效果不明显，可考虑锂盐联合拉莫三嗪治疗（新推荐）【基于一篇系统性综述、荟萃分析网络及经济学模型，指南编写组的临床经验】。
在二级医疗机构双相障碍患者的长期治疗
在每一次躁狂发作或抑郁发作后，与患者和照料者探讨长期治疗的必要性。讨论旨在帮助患者意识到双相障碍是一个不断复发与缓解的长期过程，需要良好的自我管理，及初级和高级医疗机构专业人士的参与，也需要照料者的参与。讨论应涵盖：
-双相障碍的性质和病程特点；
-心理治疗和药物治疗在预防复发和控制症状方面的作用；
-急性发作期后减药或停药的复发风险；
-长期药物治疗和心理治疗的潜在获益和风险，监测情绪变化和药物治疗的必要性；
-停药的潜在获益和风险，包括考虑到想要怀孕的女性；
-双相障碍患者的病史，包括：
-躁狂和抑郁发作的频率和严重程度，要关注相关的风险和不良后果；
-既往治疗效果；
-发作间期症状；
-可能诱发复发的因素，早期报警症状和自我管理策略；
-可能的治疗持续时间，应在何时及如何再次评估治疗。
为双相障碍患者提供清晰的书面告知信息，包括NICE面向公众的宣传资料11，保证与患者有足够的时间讨论这些选择和关注点（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】。
为患者进行专为双相障碍设计的结构化心理治疗（针对个体、集体或家庭），以预防复发，或帮助发作间歇期仍持续存在症状的患者。该心理干预方法已印刷成册，有清晰的操作描述（新推荐）【基于少量的随机对照研究和指南编写组的临床经验】；
制定预防复发的长期治疗方案时，要考虑抑郁或躁狂发作时治疗有效的药物。与患者进行讨论，是延续当前的治疗方案还是换成锂盐，并解释锂盐是双相障碍最有效的长期治疗药物（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】；
锂盐作为双相障碍长期治疗的一线药物：
-如果锂盐无效，考虑加用丙戊酸盐；
-如果锂盐不耐受或不适合患者（如患者不同意定期检查血药浓度），在发作时用丙戊酸盐、或奥氮平或喹硫平治疗有效的话，可考虑进行替换（新推荐）【基于少量的随机对照研究和指南编写组的临床经验】。
促进患者康复和重回初级保健机构
治疗有效和保持稳定的双相障碍患者可以回到初级保健机构进行长期管理。如果患者愿意，在病历中进行记录，并联系转诊负责人（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】。
识别和诊断儿童与青少年双相障碍
在初级保健机构如果怀疑14岁以下的儿童或青少年罹患双相障碍，要转诊到儿童和青少年精神卫生机构(CAMHS)。14岁以上的青少年转诊到早期干预项目专科医生，或CAMHS团队的专家进行评估和治疗，这符合NICE的指南推荐（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】；
只有在经过一段时间的仔细观察和纵向随访后才能做出儿童双相障碍的诊断，诊断必须由在儿童和青少年双相障碍方面接受过培训并富有经验的专业医生和团队做出，这一过程必须与儿童和青少年的父母和照料者合作（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】。
儿童与青少年双相障碍的治疗和管理
参考NICE疗效评价指南，治疗青少年躁狂或轻躁狂发作可考虑阿立哌唑12。儿童患者调整治疗方案时要考虑可能的副作用，抗精神病药常规使用不超过12周13（新推荐）【基于NICE疗效评价指南29212 和指南编写组的临床经验】；
女孩或可能生育的年轻女性不要使用丙戊酸盐（新推荐）【基于指南编写组的临床经验】；
为双相抑郁患者提供结构化心理治疗（个体、认知行为或人际心理治疗）。心理治疗至少持续3个月，该心理干预方法已印刷成册，有清晰的操作描述（新推荐）【基于指南编写组的临床经验和指南的其他推荐内容】。
克服阻碍
有一种观点认为由于遗传和生物学因素在双相障碍发病中所起的重要作用，所以药物治疗是必须的，并且很多专科医生会选择抗抑郁药治疗双相抑郁14。本指南挑战了这一错误观点，指出心理治疗在双相抑郁的治疗和预防复发中起重要作用。心理治疗对青少年患者也很重要，因为青少年患者可从中获益，且药物对青少年患者的损害更大15。尽管如此，对双相障碍患者来说目前心理治疗仍不充分,且较难获得。对成年患者，指南也指出抗精神病药治疗双相抑郁患者有效，但锂盐（而不是抗精神病药）仍为预防复发的一线选择。这些改变将推动一项全国调查，建立一个质量协作网络16。许多精神卫生服务人员认为相比于双相障碍疾病本身的巨大影响，吸烟、缺乏运动和不良饮食的影响不值一提。这些观念导致双相障碍患者比正常人死于某些可预防疾病的时间早很多2。本指南强调严重精神障碍患者如双相障碍，保持良好躯体健康的重要性。我们希望指南能为专业人士的态度观念和临床实践带来转变。
关于儿童和青少年双相障碍患者的诊断和治疗争议仍有很多。在美国，有4～5岁的小孩被诊断为双相障碍，并用药物治疗17，但其所使用的诊断标准并不被英国国家健康体系（NHS）认可。目前越来越多的儿童和青少年患者在服用抗精神病药，这带来了严重的不良后果18，包括催乳素水平升高、快速体重增加和糖尿病风险增加12。过去的NICE指南拒绝将双相障碍扩大到儿童期，并建议临床医生诊断青少年患者使用更加严格的诊断标准。但儿童和青少年患者的诊断和治疗仍在继续，这主要发生在美国，尽管有证据提示儿童患者的症状会随时间发生演变20，且只有有限的证据提示青少年会从通常用于成人的治疗中获益。重要的是，美国一些临床试验发现，13岁以下诊断双相障碍的儿童常常存在注意缺陷伴多动障碍17,21，而这可能是更合适的诊断。本指南强调根据最新的研究观点，在儿童过度诊断双相障碍弊大于利。
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有关指南的更多信息
本指南更新的一项重要提示在于一篇发表于2011年的关于急性期躁狂发作治疗的高质量的网络荟萃分析文章，其中提到氟哌啶醇、奥氮平、奎硫平和利培酮作为最有效的治疗。此前的指南推荐中与抗精神药物并行有一系列替代药物，如丙戊酸盐和锂盐，而这些干预在网络中的等级原本低得多。
方法
本指南作为NICE临床指南3819的更新版，由英国国立精神卫生合作署采用NICE指南方法发展而来(www.nice.org.uk/guidelinesmanual)。指南文献复习包括综合的和系统的文献搜索临床和经济综述，并对符合条件的证据质量作出严格评价。干预性研究的结果采用配对检验和网络荟萃的分析方法。网络荟萃分析的结果用于建立经济学模型。一支由精神科专业人士、心理学家、精神药理学专家、职业治疗师、综合医院医生及护理人员、医疗服务的使用者和照料者代表组成的多学科团队(构成了指南编写组) 复习文献并提供重要的建议。指南进一步通过外部的利益相关者的咨询。指南编写组汇集利益相关者的点评，再次分析必要的数据，并修改指南直到恰当为止。NICE产生了3个不同的指南版本：完整版；NICE指南概要版；面向儿童、青少年及成人双相障碍、患者家属及照料者、公众的另一版。所有版本均可在NICE网站上获得。更多更新将作为NICE指南发展项目的内容随后推出。
未来研究方向
针对青少年双相抑郁，结构化心理干预的临床效益和经济效益如何？
双相障碍的维持期治疗，锂盐、或一种抗精神药物（氟哌啶醇、奥氮平、奎硫平或利培酮）、或锂盐与一种抗精神药物的联合治疗，对患者的生活质量的相对效果如何？
对比氟西汀联合奥氮平治疗、与另一种SSRI类抗抑郁药联合奥氮平治疗，对中度到重度双相抑郁的临床效益和经济效益如何？
针对双相障碍住院患者的一种特定的联合治疗服务，与常规治疗服务相比，其临床效益和经济效益如何？
双相障碍的长病程管理，面对面的认知行为治疗与网络服务的认知行为治疗相比，其临床效益和经济效益如何？
BMJ 2014;349:g5673 doi: 10.1136/bmj.g5673
