英国医学杂志中文版2014年第3期

杨宁燕 译

首都医科大学附属北京口腔医院儿童口腔科

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患者，女性，40岁。因剧烈牙齿肿痛，无法联系到她的牙科医生而来就诊。该患者诉3天前开始出现牙疼，疼痛逐渐加重，24小时前开始出现脸部肿胀。

你应该了解什么？

疼痛的性质和严重程度

牙疼常见于牙髓炎症（牙髓炎）（图1）。牙髓炎症常由龋洞或继发龋中的细菌感染引起。牙疼实际上可以分为5个渐进性的疼痛类别。根据疼痛史和临床检查可以区分如下几类疼痛。

1.冷或“甜”刺激时出现持续几秒的短暂、尖锐的疼痛常提示可复性牙髓炎。此时病情不是非常严重，能保留活髓。应该建议患者去找牙科医生就诊，不需要服用抗生素和止疼药。

2.自发出现或者温度刺激诱发的钝痛、跳痛常提示不可复性牙髓炎。此时疼痛虽减轻，但可持续数小时，常影响睡眠，且不伴有肿胀。不可复性牙髓炎需要有效的牙科治疗。服用抗生素和止疼药没有疗效。

3.牙髓炎不经治疗会引起牙髓坏死，疼痛可暂时减轻。但是，牙髓坏死分解产物和细菌扩散到根尖引起牙周组织炎症和感染，导致根尖周炎。患牙在咬合或受压时疼痛。此时抗生素有效，但并不是必需的。而牙科治疗仍是必需的。

4.根尖周炎不经治疗易引起急性根尖脓肿、出现肿胀、牙齿松动和明显的咬合疼。相反，如果炎症引流后转为慢性根尖脓肿，常没有明显疼痛和肿胀。慢性根尖脓肿常通过口内排脓，偶尔可见以口外皮肤窦道形式排脓。急性根尖脓肿需要牙科医生进行脓肿引流，服用抗生素短期内可以缓解疼痛。

5.急性根尖脓肿可扩散到周围软组织间隙引起口底蜂窝织炎（卢德维氏咽峡炎），导致颈部和纵隔脓肿，损及患者呼吸道。患者的全身健康状态可影响感染扩散。当出现感染扩散、发热和影响呼吸时，需要及时转诊和住院治疗。图1牙齿解剖，龋坏和疼痛。牙冠由3层组织构成：牙釉质（A）、牙本质（B）和牙髓（C）。牙髓本质上是结缔组织，包含神经、血管和淋巴管。它是牙周支持组织的延续。龋洞、牙齿修复体或充填体微渗漏中的细菌可引起牙髓炎症，从而导致牙疼

病史

疼痛史的采集——这对于鉴别疼痛的阶段和感染严重程度非常必要（如上所述）。

确定肿胀的情况——肿胀持续多长时间以及是否加重？如果肿胀快速发展，影响吞咽、呼吸、说话或者睁眼，则必须转诊到医院。如果患者出现全身感染症状和体征，包括恶心、全身乏力、发热或寒战，给予抗生素治疗并考虑转诊到医院。

询问最近或者计划中的牙科治疗——近期牙科治疗史可以提示炎症或感染的牙源性病因。可以询问给予治疗的牙科医生，这比询问患者更详细有效。

确认用药史——询问患者是否有针对这次就诊问题服用药物，比如抗生素或者止疼药，这将影响你对病情的判断和治疗。

记录相关的病史——有免疫抑制或者糖尿病的患者更易感染。询问抗生素或乳胶过敏史，牙科检查的手套中含有乳胶。

你应该做什么？

检查

口外检查

检查肿胀——下颌骨周围、颌下区（常与下颌牙感染有关）或者眶下区（常与上颌牙感染有关）是否有明显肿胀？是否有睁眼受限？这些症状常提示感染扩散，需要转诊到医院。

评估开口受限情况——正常开口度为40~60mm（二到三横指宽）。如果开口度小于二横指，提示感染扩散到颌骨周围咀嚼肌群，建议转诊到医院。

检查生命体征——检查体温、脉搏、血压和血氧饱和度（假如呼吸道受损）。这些体征能反映是否有全身感染，如果呼吸道受损，则需要抗生素治疗及转诊到医院。

淋巴结触诊——如果有局部区域淋巴结肿大，则需要抗生素治疗。

查找口外排脓通道——牙科感染的排脓通道可以表现为皮肤上的红色大斑点。

口内检查

口内检查——如果没有口镜，则在良好光线下，使用压舌板观察口内情况。

检查肿胀——如果存在肿胀，则观察是否有舌抬高？如果舌抬高，则提示感染已经扩散到口底组织，必须重点关注。如果不治疗，可导致呼吸道受损，因此这种情况必需转诊到医院。

查找患牙——是否有龋洞或者破坏严重的牙齿？这提示可能的感染源。记住，假牙可能掩盖需要拔除的患牙。慢性脓肿可表现为窦道（表现为牙龈上的“肿包”）。

检查口腔后部——下颌智齿的龋坏或周围牙龈组织炎症（冠周炎）常引起牙疼。

考虑转诊

检查后，决定是否需要治疗，如开药或者立刻转诊到医院。如果没有危险信号（见框图）出现，则患者不需过于担心。

一般来说，应该向患者强调找牙科医生就诊的重要性。另外要强调的是，服用药物不能消除感染源。

药物治疗

通常情况下，可以给予止痛药和建议患者找他或她的牙科医生就诊。服用非甾体抗炎药如布洛芬和扑热息痛可以适当缓解疼痛。成年患者可以服用磷酸可待因止痛。但长期服用阿片类药物可导致药物依赖。因此开具这类药物通常需要评估服用药物的风险及效益。最重要的是，就算症状缓解也要建议患者去找他们的牙科医生进一步就诊。

如果有全身系统症状（如上所述），可以给予抗生素治疗。急性牙脓肿的细菌培养结果显示，脓肿中感染细菌有多种组合，包括严格厌氧菌感染（20%）、合并需氧菌感染（6%）以及同时有兼性和严格厌氧菌感染（59%~75%）。急性牙脓肿的常见细菌包括链球菌和梭杆菌。合适的抗生素组合为阿莫西林（每8小时500mg，连用5天）和甲硝锉（每8小时200mg，连用5天）联用。在严重感染的情况下，两种抗生素用量均可加倍。另一个建议的选择是阿莫西林3g，8小时后再服一次。几乎没有证据表明有治疗牙脓肿的特定抗生素。患者应该在3天内找他们的牙科医生复诊，以确保全身症状的缓解和采取必要的牙科治疗。

随后的牙科治疗包括充填或修复、根管治疗、牙齿拔除、脓胀切开引流，或多种治疗同时采用。

BMJ 2013；347：f6539

（本文英文原文见本刊2014年第2期第131页）