英国医学杂志中文版2012年2月第1期
张清 译
北京协和医学院
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1968年，一位老年医学家兼美国国家老年研究所的首任主席Robert Butler提出了一个概念“老年歧视”，凸显了在晚年生活中的负面特征，强调一种失落、受限感。随后，美国总统George Bush在1990年的宣言，又名“大脑宣言”，增加了群众对于阿尔兹海默病的关注度。或许，老年人认知下降和痴呆的情况，随着这些新闻，在有意无意间，让很多人产生了对高龄的恐惧。有时在上楼梯时偶尔忘记了一个名字或者一个理由，即使只是因为一时神游，也让我们不时担心，害怕在之后会有更坏的情况。同时，我们也应控制另一种的冲动，把衰老只当做一种精神态度。很显然，这是不恰当的；因为它否认了一个事实——认知下降会损害日常生活能力，降低生活质量，也可能是痴呆的先兆。然而，即使“老狗学不会新招”1，人们还一直坚持学习，并锻炼强大的认知能力。当代人的寿命已今非昔比，寿命延长的步伐也是与日俱增，那么这种能力就是十分必要的了2。
首先，我们必须承认，认知的衰老不是一个简单的、独立的个体。有充分的证据说明，刻意回忆时间、空间的细节和老龄息息相关3。对于复杂、多重的任务来说，这种信息加工也是必要的。但相对抽象信息的认知，如概括性的知识、词语的意义，却可以得到较好的保存，甚至会随年龄增长而有所长进4。老人家比之于年轻人，可能对于某篇文章中的具体细节记得不甚清楚，但在理解其主旨方面却旗鼓相当，甚至略胜一筹5——这对于沟通，一个极易产生误会的过程，是至关重要的能力。其他要求认知能力的事，如平素的开车、药物依从性等，因建立在一个重复、熟练和专业训练的基础之上，故结论亦然6。概括来说，一个典型的能力——掌握信息技术的能力，老年人能够学的更到位，但却比年轻人要慢7。
也许，认知老龄化最有趣的一点应是和精神健康相关的一些认知能力8。认知下降常和抑郁症相伴9，认知能力和精神的健康状态也应该是相互支持的。比如在掌握新技术上，精通不仅仅是“知道怎么做”；它涉及一个更全面的自我坚信，相信自己在处理重大生活决策上的能力。在每日面对压力、做出正确决定中，都在慢慢培养这种能力，逐渐锻炼自主能力10。这样就把认知和情感合并为一个工具，用来确立目标、吸纳和组织所需信息、搭建并保护成功平台，并在目标实现时享受自尊感11。如果走错了方向，后果也是显而易见的——例如，儿时未能培养的自我管理能力，会在成人后导致低成就和亚健康状态12。
诚然，精通本身并非完美无咎。在社会、经济地位相对低下的人群当中，它就显得很脆弱；也有可能被不可控的外界事件而侵蚀，如重病；同时，随着衰老，精通能力也会下降，也许是“死亡”的必然结果，而这是不可避免的。这个说法似乎暗示着认知衰老最成熟的一面：智慧。智慧有着不同的定义，但共同的主题是特定专长的融会贯通，产生一种微妙的效果，比如，建议和管理他人的能力、在情境中评价事情的能力、包容不确定性（包括我们知识和能力的局限性）的能力13。智慧，又一次，成为“认知、动力及情感的微调器”14，和精通如出一辙，它源于生活经历，虽然将之归功于变老，莫衷一是。
图1“书籍收藏者”（ The Book Collectors），Louis Charles Moeller于1920年创作
之前，我们提到了对假阳性的警惕。没有什么比计划未来更繁琐的了，包括何时退休、如何管理随之而来的资产变化。有两方面的挑战。其一，脑的电路图强化对细节的回忆，将这些回忆重组，放置于未来。所以，记忆力下降就会伴随构想未来的困难15。其二，和认知与精神健康的密切联系一致，在衰老的过程中，我们很大程度上把关注度由目标变为维持情绪稳定，如持家、生计等，尤其是在面对负面事件时，减少低落情绪16。综合起来，就会在老年人中产生对未来“明亮但模糊”的认知。折中的风险评估，在退休后许多年都会让人在未来的构想上打折扣15。
很明显，这不是学术上的问题17。随着在英国和其他各地面临的养老金问题，提出了老年人继续工作的推荐方案；围绕组织机构如何适应这种变革，也有一些讨论。延长工作年不仅会减轻工作后生活安排的压力，也有助于锻炼认知能力，有证据表明，较晚退休和阿尔茨海默病较晚发病正相关18。原因尚不明确，但可能和参与度有关，或者正式些，是“用进废退”的原理，在社会关系和职业活动上都适用。值得一提，在最近一批阿尔兹海默病的综述中提到，教育、职业以及精神活动的合并效应是最有力的保护因素（继体力运动之后）19。
我们诚然害怕丧失认知能力，有时会对一些衰老过程中的表现尤为担心。这并不是要否定认知下降的事实，当然，也不是要推翻阿尔兹海默病的本质，或者其发病率之高，抑或是现在的干预手段仅能缓解症状而不能治愈。在尽早确诊该病的问题上，已经投入了大量的研究工作，以期获得新的干预手段。虽然有人称，医学应该认识到对立面——让全科医生把痴呆的症状一律诊断为正常的衰老过程的做法绝非罕见，但在这个问题的认知上尚存争议20。有认知下降、伴临床抑郁的患者应有充分的诊断分析，如可能，还应转诊到专科以评估。
更有争议的是，用来改进认知功能的处方药，用于有神经症状的患者，越来越被诊断阴性的人们认为是“神经增强剂”21。正如我们所说，年龄相关的思维迟钝和各种记忆下降基本上是不可避免的。然而，这一点不该给老年人丰富的精神生活笼上阴影，因为很多复杂的认知能力在老年人中都被保留甚至强化了的。
BMJ 2011;343:d6288
