英国医学杂志中文版2015年第4期
胡志平 译
陈 雷 校
北京大学人民医院肝胆外科
本文是BMJ中一系列基于已知最佳证据制订的新指南的摘要之一。这些摘要强调了对临床实践有重要意义的推荐，尤其对那些存在不确定或有争议的领域。
胆石症是常见病——在西方成年人中估计有10%～15%的人患该疾病1,2。人们对胆石症治疗中存在着各种不尽如人意的五花八门措施之现状感到忧虑，由此制订了胆石症、胆囊炎和胆管结石诊治的推荐，以期改善患者预后及更高效利用医疗资源。本文总结了NICE对胆石症治疗方面的最新推荐意见3。
推荐
英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）的推荐是基于对已知最佳证据和最明确的效价比的系统性综述。当已知的证据不多时，推荐是基于指南制订委员会成员的经验和被认为是临床最佳处理方案的意见。证据级别在方括号内斜体字标出。
诊断
怀疑胆石症及有腹部或胃肠道症状且之前治疗无效的患者，应行肝功能和超声检查。【基于中度到非常低质量的观察性研究】
应考虑行磁共振胆胰管造影（MRCP）检查，如果超声没有发现胆总管结石，除外
-合并胆管扩张
-肝功能检查异常时（或二者都有）。【基于中度到非常低质量的观察性研究】
如果MRCP无法确诊可考虑行超声内镜检查。【基于中度到非常低质量的观察性研究】
无症状胆囊结石的处理原则
明确告诉胆囊和胆管正常而仅有胆囊结石的无症状患者无需治疗，除非他们出现了症状【基于指南制订小组（GDG）的经验和意见】
有症状胆囊结石和有症状或无症状胆总管结石的治疗
对有症状的胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术。【基于中到低质量的随机对照研究和原创的卫生经济模型】
对有或无症状的胆总管结石推荐行胆管取石和胆囊切除术。【基于中到低质量的随机对照研究和原创的卫生经济模型】
对可择期手术患者行日间腹腔镜胆囊切除术，除非患者因素或临床情况有必要住院。【基于中到低质量的随机对照研究和原创的卫生经济模型】
对急性胆囊炎患者早期（确诊后1周内进行）行腹腔镜胆囊切除术。【基于中到低质量的随机对照研究和原创的卫生经济模型】
胆管取石包括：
-在腹腔镜胆囊切除术同时进行，或
-在腹腔镜胆囊切除术时或之前行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）。【基于中到低质量的随机对照研究和原创的卫生经济模型】
不适合行手术或胆管取石的患者
对于已经行经皮胆囊造口术的患者，一旦病情好转可以耐受手术，无论其年龄及有无合并疾病，应再考虑行腹腔镜胆囊切除术。【基于指南制订团队的经验和意见】
无法行ERCP胆管取石时，胆管支架只作为最后行内镜或外科取石之前的暂时性引流措施 【基于指南制订团队的经验和意见】
胆囊切除术后饮食
胆囊或胆囊结石去除后，告诉患者无需再避免引发之前症状的饮食。 【基于指南制订团队的经验和意见】
去除了胆囊或胆囊结石、患者已经痊愈后，如果饮食还诱发患者既往已有的症状或是出现新的症状，推荐患者进一步咨询全科医师，因为他们可能有其他潜在的疾病需要诊治。 【基于指南制订团队的经验和意见】
需要克服的困难
医院临床科室和行政部门需要回顾胆石症诊治的相关政策。这可能涉及需要重新安排手术顺序，以便让急性胆囊炎患者在确诊后1周内能接受腹腔镜胆囊切除术；以及安排介入及外科排班表，使合并胆总管结石的患者在做腹腔镜胆囊切除的同时可以行ERCP治疗。
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指南的补充信息
方法
指南制订小组（GDG）根据英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）的标准方法来制订指南4。GDG包括1名上消化道顾问医生，1名肝胆及肝移植顾问医生，2名胃肠病顾问医生，1名肝胆临床护士，2名胃肠放射学顾问医师，1名麻醉师，1名全科医师，2名患者或其他外部人员。委员会吸收了一名营养学家。
指南制订委员会提出了需要解决的问题。为了回答这些问题，NICE系统性回顾团队确立并分析了临床和健康经济证据。根据需要采用了荟萃（meta）分析、网络meta分析、描述性分析和健康经济模型。GRAED方法学也被用于证据的质量等级评定。指南制订委员会评估并解读了证据来制订本推荐和今后的研究推荐。首先制订了指南草案并经质量保证程序检验。指南草案邀请利益相关者进行评论，他们的所有意见经指南制订委员会考虑后形成指南的终稿。
指南的进一步更新将作为NICE指南制订项目的一部分。
NICE制订了4个不同版本的指南：完整版，摘要版即“NICE指南”，路径版，以及供接受英国国家医疗卫生服务体系（NHS）服务的患者、其家人及护理者以及大众使用的版本5。可以从NICE网站上获得所有这些版本以及一整套工具来帮助指南的实施。
今后的研究
指南制订委员会确定了以下领域为今后的研究内容：
怀疑胆总管结石的成人患者，超声内镜（EUS）和磁共振胰胆管水成像（MRCP）相比其长期利弊和价效比如何？
轻中度胆管结石风险的患者，常规术中胆道造影的利弊和价效比如何？
哪种服务提供模式可使术中内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）胆管取石在NHS系统内顺利实施？不同服务提供模式的费用和益处如何？
对于成人胆总管结石患者，是该在胆管取石后早期（2周内）行腹腔镜胆囊切除术还是该延后进行（6周之后）？
腹腔镜胆囊切除术预后的哪些长期效应对患者重要？
BMJ 2014;349:g6241 doi: 10.1136/bmj.g6241
