英国医学杂志中文版2014年医学人文专刊（六）

侯跃隆译

李俊校

-----

成为医生，就注定要承担健康遭到威胁的风险。除了直接暴露在具有潜在伤害和风险的环境中，医生也要面对压力所致的心理疾病和药物滥用的伤害。通常情况下，医生自己接受的医疗服务是不足的，而我们对自己的照顾也不总是能赶上我们给予他人的共情。

对于社会来说，医生是一种重要的资源，而且在培养医生的过程中，社会也投入了相当可观的资源。在英国，培养一个最低等级的医生也要大约25万英镑1，而且在研究生阶段还需要进一步的资金支持。对医生个人来说，也存在一定的负担。英国的医学生在毕业的时候平均欠债24 092英镑2。

如果训练有素的医生受到本可避免的疾病的伤害，就会造成公共医疗卫生资源不必要的浪费、病人的损失、给同行带来压力，甚至会中断当事医生职业发展道路。许多悲剧的产生是由于生病的医生并没有被当作病人对待，而继续被当作医生3。生病的医生可能对病人造成直接的伤害。医生们也承认由于过度的工作和疲倦，而无法向病人提供最优质的服务4。

医生承担的健康风险

医生和病人一样，也遭受着各种急性和慢性疾病的威胁，甚至成为受害者。此外，医生还要承受额外的风险，因为他们工作在对抗疾病的一线，他们极有可能成为疾病攻击的对象5。行医过程本身使得医生处于多种疾病的威胁中，病人有可能将疾病传给医生6。此外，医生经常忽视他们自己的健康。许多研究结果显示，医生较少使用医疗服务，不参加体检，也不去防疫站。而且医生们认为，他们在获得上述服务的过程中会遇到特殊的困难7。另外一种威胁因素来自于医学活动本身，因为治疗过程要求高，操作难。医生还需面对不确定性、个人责任、看到病人的痛苦所带来各种各样的心理创伤，而且治疗的结果不理想是普遍现象，遇到需要特殊对待的疑难杂症也是家常便饭8。

虽然已经采取积极的防护措施来为医生提供良好的工作环境9，但是许多医疗工作者表示工作繁重、收入低、关系消极、缺乏支持而且遭受制度带来的伤害仍然存在8,10。这样的恶劣工作环境加重了风险的存在，比如专业选择11、职业生涯12,13和性问题14,15。

医生在其职业生涯的早期往往会面对心理问题的困扰。在南非，一项针对刚刚入职的医生的调查结果显示，76%的医生过度劳累，他们的情绪疲惫和人格量表的分值较高。此外，量表显示，27%的医生患有轻度抑郁，3%患有重度抑郁16。

工作时间、工作量、工作环境和医疗系统来的挫败感是导致医生身心俱疲的重要因素。尽管不同的医疗系统在医生总数和工作量上存在明显差异17，但美国的一项研究发现，与普通大众相比，数据仍然类似18。

医生容易患有一些种类的疾病。在英国的调查显示，医生有多种显著的精神疾病的前驱症状。例如，27%的英国医生患有严重的焦虑，7%的英国医生终生药物滥用。此外，医生的自杀率也高于常人，甚至与其它职业相比，比如律师，也明显较高。病假导致英国国家医疗卫生服务体系（NHS）每年的损失达17亿英镑20。

据伦敦的一个“执业医生健康调查”项目估计，医生由于健康问题的休假大约给英国国家医疗保健系统带来的开支为每年550万英镑，其中有100万英镑用于全科医生21。身体疾病占总数的18%，更多的病人是由于药物滥用、精神疾病或由于焦虑导致的自身调节紊乱而前来就医。大量饮酒导致的健康问题占到医生请病假原因的55%。如果将焦虑也一并计算，会达到66%。

解决措施

医生们知道，身体损伤，尤其是在年轻时的损伤，会增加成年患病率。这一点也是有医学根据的。一项在医学院里进行的预测研究生出现需要治疗的精神疾病因子的研究显示，精神疾病、紧张、感知到的医学院的压力和缺乏洞察力最终都会导致问题22。此外，还提示早期的人际关系问题模式和倾向于自我批评也与精神疾病相关的。

然而，医生的高度紧张和精疲力竭的状况暗示医疗环境可能是导致问题的主要原因。人们所面临的挑战是确保通过培训增强技能和改善应对机制，从而提升医生适应紧张和逆境的能力（框图1）。

抗性也可以通过教育过程来提高24。实践范例包括通过逐步提高学习过程的难度来锻炼抗性；给予学生有意义的任务；对计划的反馈能力、控制紧张的能力，和拥有长远目标。对于教育工作者来说，通过教育来提高抗性的同时，也能够追踪都有哪些因素会影响医生的学习过程（框图 2）。

精力旺盛和抗性强的另一个重要因素就是反思性实践25。通过这个方式，人们可以发现并了解压力源，探索解决方案，讨论工作与生活的平衡、工作场所文化、工作时限和构建合理的职业期望。

在工作场所中，扶持措施可以在队伍内部使用，但是每个工作场所的文化也非常重要。诸如临时休假等简单措施也非常重要。在组织层面的额外的防范风险的因素包括对系统性错误的敏感性、有机会时常讨论问题、共同承受压力源和风险、相互帮助、安全和保密的文化、相互支持的伙伴关系和策略和有意义的继续职业发展26。

高抗性的机构能够提供许多从错误中学习的机会，而且通过这种方式来提升人们的技能和知识。他们也同时给予工作环境的灵活性，重塑工作环境来让其适于工作，而不是让人们去适应工作环境。这样能让人乐于在工作场所，而且能够提高整个机构整体的顺应能力27。

长期的超负荷工作会让即使是抗性最强的人也难以承受28。因此，行业或组织介入是必须的，这样可以改变工作模式，提高资源的使用，进而建立一个健康的工作环境。

医务工作人员也需要了解什么时候同事们觉得工作有些吃力。医生经常会隐藏或否定他们遇到了困难，其部分原因是因为医生担心这样会让人觉得他们不够自信。行为改变、可靠性下降、面对问题缺乏洞察力、第三方开始对他们表示担心都应看作早期预警信号。

照顾生病医生的最佳实践，包括明确表示这种事情是可能发生的正常情况而且是可以接受的、保持高度怀疑、对出现警示症状的医生进行跟踪、明确的政策支持、额外的保密，同时承认最佳实践的局限性。

理想状态下，在常规的医疗服务之上，还应提供专业的医生医疗服务，让医生可以为自己的治疗进行转诊。他们也应该能够将自己转介到一个拥有足够专业知识的团队，该团队能够快速开展快速评估，提出治疗方案，并了解监管情况和医患安全的最高需求。

高比率的医生健康状况不佳是一个值得深思的问题，无论从个人层面、实践层面，还是从行业层面来说，这都是值得深思的。干预需要考虑训练、改善工作场所文化氛围、工作量和工作能力、机构行为和医生的特殊需求，以及为医生提供医疗服务。保护性因素包括家庭生活、友谊、自我控制、抗性和找到行之有效的应对烦恼和无理行为的方式29。