英国医学杂志中文版2014年4月第2期

陈依然 译

谢学海

杨尹默 校

北京大学第一医院外科

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治疗胃食管反流病：是手术还是吃药？

手术更有效，但患者术前需要时间下定决心

没有人可以抱怨缺少胃食管反流病手术治疗效果的随机对照研究。关于腹腔镜胃底折叠术，已有30余项独立临床试验和超过130篇论文发表，但令人惊奇的是很少有对比胃食管反流病手术治疗与非手术治疗的临床研究。Grant及其同事近期在BMJ发表了REFLUX试验的远期结果1（见本期第71页），此前，仅有4项临床研究对比手术治疗与非手术治疗，而绝大多数研究着眼于比较胃底折叠术的不同术式或不同设备（开腹、腹腔镜或机器人）的区别。相比于对完成同一件事情的不同方法进行比较，将两种从根本上不同的治疗方式进行比较通常要困难得多，同时也要重要得多。

Grant及其同事报道了多中心REFLUX试验的5年结果。这一试验最初包含了810名受试者，患者均有1年以上的胃食管反流病史。5年后手术治疗组患者生活质量的自我评价明显优于非手术治疗组。手术本身安全性较好，并发症发生率和二次手术率均不高。

患者和外科医生往往根据对风险的判断和认知而非循证依据来选择治疗方式，从而使试验的随机性不可避免地存在偏倚。此项平行队列研究中，患者拒绝随机分组而自行选择治疗方式在REFLUX研究中占有相当的比例。这些队列得到的数据会加重传递这样的信息：外科手术组的反流症状远期缓解率更高，并且治疗前症状越重，治疗效果越佳。

图1腹腔镜Nissen 胃底折叠术

该试验也面临一些其他问题，这些问题在手术技术方面的随机临床试验中常常遇到2。为确保这项手术干预达到预期的乐观效果，外科医生须在参与临床试验前需要完成至少50例抗反流手术。在多数关于手术学习曲线的研究中，初步掌握某种手术所需练习的中位例数一般为15~30例。该试验针对所提问题设计实用合理，并且允许术者按自己的习惯操作。运用不熟悉的技术完成手术给外科医生带来不适感，这在很多方面制约了临床试验的进行。可能的解决方案例如“以专业技能为基础”的随机临床研究则饱受组织工作、可行性及其他复杂因素的限制3。该研究缺乏对手术质量的评价，如食道测压或者手术录像，但该研究中，术后并发症和疾病复发导致的二次手术出现率极低，提示手术质量至少不亚于其他临床试验中的同类手术。

该试验的一个较为反常特点是，选择手术治疗的患者中仅有63%最终接受了手术治疗。就此问题论文中的说明是，无论外科医生还是患者均可以在随机选择治疗方式后再行二次选择，部分原因是经济问题所致等待时间过长，而这造成了已入组患者的退出。在最终没有接受手术治疗的患者中，38%是接受了外科医生的建议，其他人则是由于症状缓解或对手术并发症及术前有创检查的顾虑。对这些“已接受的治疗方案中途调整”的数据分析，表明这种并不很高的接受比例降低了主要的“意向治疗分析”中胃底折叠术的获益。然而，那些没有接受手术的患者由于其治疗方式的更改，是否真的减少了获益，以及这个问题对数据的整体分析造成怎样的影响，这些都很值得探讨。

当前的研究报道了严重手术并发症的发生率很低。手术并发症是患者选择外科手术治疗最大的顾虑（作者2008年发表的文章中明确指出）4。早先完成的LOTUS试验报道了术后远期复发率较高5。如果类似的结果在REFLUX试验中也出现的话，将会抵消手术治疗带来的获益。然而，REFLUX试验的远期复发率为何如此低也值得探讨：该研究中允许的二次选择可能帮助排除了某些易于产生不良反应的患者；较大的研究中心以及有经验的手术团队也保证了更专业而有质量的手术；或者，如作者在文章中所提及，LOTUS试验中患者接受360度折叠，REFLUX研究中50%的患者接受部分折叠，可能与较低的复发率有关。

该研究明确了手术治疗胃食管反流病的中远期效果优于药物治疗，前提是手术并发症发生率低，手术安全性高。患者越年轻，一般情况越好，反流症状越重，则更可能从手术治疗中获益。当给予足够的时间去考虑，1/3本已决定手术治疗的患者可能改变主意拒绝手术，而这一决定可能是正确的。在这种情况下，应向患者阐明不同治疗方式预后的客观信息以及考虑患者自身的价值观和意愿，帮助患者做决定6。或许最重要的经验之一是，在设计临床试验时，要重点考虑在手术和药物治疗之间的选择，以及将科学证据和患者个人价值观结合时所遇到的困难。

BMJ 2013;346:f2263消息