英国医学杂志中文版2013年4月第2期

王翠娣译

卫生部北京医院神经内科

头痛是一种常见病，许多在初级和二级医疗机构工作的临床医生发现很难处理头痛1，2。排除如感染、肿瘤、出血及动脉炎这些导致头疼的严重情况后，那么影响健康和造成社会负担的头痛可以归结为原发性头痛（丛集性头痛、偏头痛、紧张型头痛）和过度服药所致的头痛。需要给那些在英国国家医疗卫生服务体系（NHS）的工作人员，就如何诊治这些常见头痛以及如何预防因药物过度使用所致的头痛，提供一些简明建议。

本文概括了英国国家医疗卫生与临床优选研究所（the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）对青少年与成年人头痛的诊断和处理的建议3。

建议

NICE建议是系统回顾了最佳的循证医学证据以及考虑成本效益上做出的。当循证医学证据不充分时，建议是基于制定指南工作小组全体人员的经验以及良好临床实践得出的。此篇文章中建议的循证医学证据级别可在bmjcom网站上查找。

评估：提示应考虑进一步检查的指征

评估头痛患者是否具有下面特点，考虑是否需要做进一步检查或转诊（或也需要检查并需要转诊）：

-头痛加重伴发热

-突发头痛发作在几分钟内加重达剧痛

-新发生神经系统阳性体征

-新出现认知功能障碍

-人格改变

-意识水平下降

-近期（典型表现为过去的3个月内）有头外伤

-咳嗽、瓦尔萨尔瓦呼气（闭嘴并捏住鼻子使劲鼓气）或打喷嚏诱发头痛

-锻炼诱发头痛

-体位性头痛（姿势变化引起头痛）

-症状提示是巨细胞动脉炎

-窄角型青光眼的症状和体征

-头疼特性出现明显改变

出现头痛发作的患者若具有以下任何情况，则需要进一步检查或转诊（或即需检查也需转诊）：

-免疫力下降造成，例如艾滋病毒或免疫抑制药物

-年龄在20岁以下，有恶性肿瘤病史

-有恶性肿瘤发生脑转移的病史

-没有其他明确原因的呕吐

诊断

可根据表1中所列的特点诊断原发性头痛如紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛。

要注意药物过度使用引起头痛的患者，当他们使用下列药物3个月或以上，头痛可加重或恶化：

-服用曲坦类药物、阿片类药物、麦角类药物或镇痛药物复合制剂1个月内服用超过10天或更长，或

-扑热息痛、阿司匹林、非甾体类抗炎药（NSAID），无论是单独使用或联合服用1个月内超过15天或更长

*头、脸或颈部可以感觉到头痛;指南可提供进一步信息诊断有先兆的偏头痛;丛集性头痛发作期间头痛复发的频率;§丛集性头痛发作期间缓解的时间;△慢性偏头痛和慢性紧张型头痛常有重叠；如果患者有偏头痛的任何特征，诊断慢性偏头痛;**英国国家医疗卫生与临床优选研究所（NICE）制定的技术评估指南，关于A型肉毒毒素预防成年人慢性偏头痛的发作5

处理

所有类型的头痛

除非神经影像学确认无其他器质性病变，否则不要轻易诊断紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛，或药物过度使用性头痛。

与头痛患者谈病情应包括以下内容：

-肯定的诊断，包括解释诊断以及明确告知已经排除了其他疾病

-治疗的选择

-让患者明白头痛是一种疾患，可以严重影响患者本人、患者的亲人及照顾者

向那些正服用药物治疗头痛的患者解释过度服用药物的危险性。

紧张型头痛

用阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAID）治疗急性头痛，要考虑到患者的个体差异、合并症和副作用的风险。

因为阿司匹林与瑞氏综合征（是一种以急性脑病合并肝功能损害为特征的临床综合征）相关，对16岁以下患者，不使用含有阿司匹林的药物。

头疼的急性期治疗不应用阿片类药物。

可考虑5~8周共10个疗程的针灸用于预防治疗慢性紧张型头痛。

有或无先兆的偏头痛

口服曲坦类和非甾体类抗炎药或口服曲坦和对乙酰氨基酚联合应用治疗急性期头痛，要考虑到个体差异、合并症以及药物的副作用。对12~17岁的患者，优先考虑经鼻用的曲坦类制剂，而不是口服曲坦类制剂。

对于那些急性期用口服制剂治疗头痛（或年龄在12~17岁鼻用制剂者）无效或不能耐受的患者：

-提供一种非口服制剂的甲氧氯普胺或丙氯拉嗪

-如果以前没试过非口服非甾体类抗炎药或曲坦类的患者，也可考虑加用

根据患者个人情况、并发症及不良事件风险的差异，可给托吡酯或心得安预防性治疗，但托吡酯有致胎儿畸形的危险、降低激素类避孕药的疗效，故有生育能力的妇女和女孩，若服用托吡酯治疗头痛，要确保提供她们合适的避孕措施。

如果托吡酯和心得安都不适合或者无效，根据患者个人情况、并发症及不良事件风险的差异，可考虑用5~8周共10个疗程的针灸或加巴喷丁（最高达1200 mg/天）治疗。

对有些偏头痛的患者，建议服用核黄素（400 mg，每天一次）可减少偏头痛的频率和强度。

服用复合激素类避孕药的妇女和女孩的偏头痛

对于那些有先兆偏头痛的患者，常规不应提供复合激素类避孕药来避孕。

经期偏头痛

对于那些可预见偏头痛与月经有关、且对标准的急性期治疗效果不好的妇女和女孩，预计在偏头痛发作的日子，可考虑给予夫罗曲坦（2.5 mg，一天两次）或佐米曲坦（每次2.5 mg，每日2~3次）预防性治疗。

丛集性头痛

急性期可给氧气、皮下或经鼻曲坛治疗。

当急性期治疗用氧气时:

-使用100％氧气，可用非循环式的面罩和储存袋，氧流速至少在12升/分钟

-安排提供家庭临时性及便携式氧气

当经皮下或经鼻使用曲坦药物时，应确保提供足够剂量。这应该根据患者以往丛集性头痛发作的次数来计算，还应考虑到药物每日的最大剂量。

考虑用维拉帕米预防性治疗丛集性头痛时，如果不熟悉其使用情况，使用维拉帕米前，应咨询专家意见，包括必要时进行心电图监测。

怀孕期间的原发性头痛

对怀孕妇女的偏头痛，急性治疗可使用扑热息痛。要在评估孕妇治疗的必要性和怀孕期间使用每种药物的风险性后，再考虑使用曲坦类或非甾体类抗炎药。

如果怀孕期间必须预防性治疗偏头痛时，要咨询专家的意见。

如果怀孕期间必须治疗丛集性头痛，要寻求专家的建议。

药物过度使用性头痛

要和那些过度使用药物引起头疼的患者解释，停用过度使用的药物反而可以治疗头疼。

建议患者停止服用过度治疗急性头痛的药物至少1个月，应突然停用、而不是逐渐停用。

要提醒患者：停用过度使用的药物，头痛症状在改善之前，短时间内可加重甚至伴有戒断症状。要密切随访，根据患者的需要提供帮助。

对潜在原发性头疼，除了要停用过度使用的药物，还应考虑预防性治疗。

克服障碍

偏头痛急性期治疗首选联合治疗是一种创新，提高了疗效。然而，更合理更好的选择是服用一种药物治疗，指南也提供了这样的选择。与其他情况相比，急性治疗偏头痛的方法应按照患者的意愿去选择。在英国，2012年9月指南出版时，指南为特殊人群或为年轻人推荐治疗头痛的药物，但并非所有推荐的药物都已授权营销。当开处方时，处方医师应遵循相关的专业指南，并对所开出的没有营销授权的药物承担全部责任。虽然托吡酯是预防性治疗偏头痛的一线用药，但医生和患者要了解托吡酯对有生育能力的妇女和女孩使用的安全性。托吡酯通过酶的诱导可使很多激素类避孕药的疗效变的不可靠，建议患者避孕时，处方医师应遵照权威的指导，如英国国家药典（the British National Formulary，BNF）或皇家学院妇产科性和生殖保健部门4的指南。治疗丛集性头痛，全科医生和氧气供应公司应确保紧急需要时的氧气供应。围绕药物过度使用导致头痛的挑战包括：要重新认识危险因素，加上前面提及的预防建议。建议突然停止服用药物可能不会被接受，尤其是只有当头痛治愈后才能明确做出为药物过度使用导致头痛的诊断。这种停药后头痛缓解的情况也只占一半。对其他治疗手段如手法治疗、运动、认知行为治疗、患者自己使用的手段等，因缺乏证据，没有更好的建议，指南在这些方面有待进一步研究。

BMJ 2012;345:e6598