英国医学杂志中文版2013年2月第1期

付晓霞 译

中华儿科杂志编辑部

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一位年轻的母亲注意到她7个月大的女儿的尿布上有血迹，担心其有外科疾病。

需要考虑的问题

那是血吗？

泌尿系统的尿酸盐结晶可以把尿布染红，但这没有临床意义。某些通过尿液排泄的药物可以使大便显现红色，例如利福平。

出血和血

询问是否有凝血障碍的家族史和（或）婴儿是否有其他部位的出血，例如鼻子，或者是否有其他瘀斑。

询问血的颜色，是否有大便混合在一起，以及是否有与出血相关的疼痛。纸巾或者尿布上鲜红的血（没有和大便混合在一起）提示出血部位在肛门区。虽然尿布上出现血迹常常是便秘和肛门裂共存造成的，但不论是否能观察到肛门裂，便秘都是新生儿期后直肠出血的最常见的原因。与便秘相关的肛门裂常常造成婴儿排便用力，有时还会因排便疼痛引起哭闹。与此相反的是，直肠息肉会引起更频繁的无痛出血。

如果血和大便混在一起形成血便，应该考虑肠套叠的可能。肠套叠的黏液血便特征明显，被称为“胶冻样果酱色血便”，同时可伴有阵发性腹绞痛和间歇性的面色苍白。如果血便的颜色较深或者为黑色（在未服用铁剂的情况下），就要考虑出血发生在肠道上段，出血原因可能为继发于严重胃肠道反流的食管炎、Meckel′s憩室、肠系带囊肿等。母乳喂养儿的大便中如果带有深色的血，也可能是母亲乳头皲裂出血造成的。

大便

询问大便的硬度、频率和颜色。如果大便次数增多、较软，有可能是细菌感染造成的，例如弯曲杆菌、志贺菌或难辨梭菌。而难辨梭菌感染大多发生在抗生素使用后。病毒感染所致胃肠炎很少发生出血。可以询问家庭其他成员是否有症状，以及最近是否外出旅游。

喂养情况

询问最近婴儿摄取了哪些食物，以及食物种类是否有变化。牛奶过敏可以造成血便，尤其是配方奶喂养的非IgE介导的食物过敏婴儿。这些患儿常有食物过敏的家族史，和（或）个人的湿疹病史。

需要采取的措施

全身检查——检查特征性的表现，例如皮肤上有瘀斑可能提示全身性的凝血障碍。评估患儿是否因长时间失血造成贫血，或因呕吐和（或）腹泻造成脱水。

腹部检查——如果在腹部摸到包块，要特别注意鉴别是大便还是膨胀的肠段。如果是膨胀的肠段，且伴有相应临床症状和呕吐（呕吐物中常有胆汁），可能提示肠旋转不良伴肠扭转。如果在右上腹触及腊肠形的包块，你是否能首先想到肠套叠呢？

检查肛门区和尿布——在肛门区可能会看到肛门裂或严重尿布疹造成的皮肤破损。直肠脱垂造成的出血很容易诊断。如果怀疑胃肠炎，就要进行大便培养，并请公共卫生专业的医生会诊。

处方——便秘或肛门裂可以使用大便软化剂（如乳果糖）和麻醉剂软膏。

过敏检测——如果怀疑食物过敏，可进行针对牛奶蛋白的特异性IgE检查；而非IgE介导的食物过敏不能通过实验室检查确诊，可以停止摄入牛奶或含有牛奶的食物2~6周，进行试验性治疗。

转诊给专科医生——如果怀疑是直肠息肉造成的频繁无痛出血，就应该转诊给专科医生。如果出现以下情况，则应急诊转诊给专科医生，例如有严重的胃肠炎的临床表现，或者有Meckel′s憩室、肠套叠或肠系带囊肿（较少见）等外科疾病。

提高警惕——如果阴道出血，或肛门处有难以解释的异常，则要警惕性虐待。