英国医学杂志中文版2014年10月第5期

谢玲玎译

杨文英校

中日友好医院内分泌病代谢中心

胡文杰校

北京大学口腔医学院牙周科

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认真对待牙周炎的时间到了

治疗的获益很可能超过花费

牙周炎是人类最常见的慢性感染性疾病，它影响了几乎一半的英国成年人和超过60%的65岁以上老年人1。它是一个重要的公众健康问题，引起牙齿的缺失、功能缺如、咀嚼功能障碍及营养不良等2。牙周炎还会影响发音,降低生活质量3，更是一个逐步增加的医疗经济负担。仅在英国，2008年此项花费估计约28亿英镑（约合34亿欧元，46亿美元）4。这还不包括增加了总体死亡率，在一些人群中两者存在关联5。令人担忧的是，这种疾病通常悄无声息，在获得诊断和治疗之前已经存在了数十年，它不仅在口腔而且在多器官系统均留下大量的病理改变迹象。

牙周炎的始动因素是位于牙龈缘及龈下形成的致病微生物生物膜。在易感人群，这会触发过度的异常炎性免疫反应，从而破坏牙齿周围的牙槽骨，最终导致牙齿丧失6。宿主对微生物的免疫应答主要是由基因决定的，但环境及生活方式因素例如吸烟、糖尿病控制不佳、肥胖、营养不良（大量摄取精制糖，抗氧化微量营养素摄入不足）以及压力均为重要的促进因素7。然而，最重要的可以改变的危险因素是维护口腔卫生，去除始动因素，这样可以控制牙周炎的炎症进展过程。

口腔之外，牙周炎与大部分老龄化的慢性炎性疾病关系密切并独立相关。这些疾病包括动脉粥样硬化性心血管病8、2型糖尿病9、类风湿性关节炎10、慢性肾脏病11、肥胖和慢性阻塞性肺病12。这些疾病均病因复杂并以慢性感染为特点。虽然关于一体化解释假说（“共同危险因素假说”或“共患病”假说）的讨论正在进行，但关于以分层医疗的方法来了解共同疾病通路的价值以及可将牙周炎作为一个典型的慢性炎症性疾病的观点已达成共识。

图1从牙菌斑到动脉粥样硬化斑块

牙周炎在导致慢性疾病和其他异常状态方面致病作用的证据等级不同。牙周炎与糖尿病及其并发症关系方面证据充分，而在造成不良妊娠结局方面证据不足9，13。因此欧洲牙周病联盟（EFP)和美国牙周病学学会（AAP）在2012年举行了联合的研讨会来审视循证医学的证据基础。依据11篇全面系统性综述为基础，形成共识报告并于2013年制定并发表 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpe.2013.40.issue-s14/issuetoc; summarised at: www.perioworkshop.org)。研究结果总结如下：关于牙周炎与动脉粥样硬化性心血管事件(ACVD)的流行病学关系，来自12个前瞻性研究的数据均显示患有牙周炎与ACVD事件具有相关性，特别是在年轻男性这种相关性最强，而65岁以上人群未见相关8。对于各种ACVD的评估方法，这种相关性均明显存在，并且独立于传统的心血管危险因素。

牙周病的治疗也会影响一些生物标志物以及ACVD的预后。研究显示治疗可引起循环系统内短期的炎性后遗症，这可述评能是治疗过程中细菌定植的结果。虽然这一点的重要性未知，但仍推荐牙周分阶段的治疗而不是一次性治疗。治疗牙周炎可减轻全身性炎症，并可持续降低标志ACVD风险的生物标志物水平，包括改善血管内皮功能以及血流介导舒张压。然而，没有研究采用终点事件，例如主要和次要心血管事件为结果进行分析。目前尚没有牙周炎治疗对ACVD一级预防影响的相关研究，仅有一个关于ACVD二级预防的可行性研究。

牙周炎可能通过一些可能的生物学机制促进ACVD的发展。首先，牙周致病菌可以通过日常活动（吃饭和刷牙）进入循环并播散到血管组织。在患牙周炎的牙龈组织中这些细菌的检出率、致病率以及生物多样性均高于健康牙龈及患牙龈炎的牙龈组织。动脉粥样硬化斑块可以发现牙周致病菌，在动物模型中，这些致病菌能够侵入血管内皮继续生存，并通过内皮细胞单核细胞相互作用诱导产生致动脉硬化的表型。在体内和体外环境下，非侵入性的突变体似乎比野生型细菌的致病性降低，然而，从人类动脉硬化斑块分离出的细菌还没有被证明在动物模型中可诱导动脉粥样硬化的产生14。

其次，牙周炎患者循环中的炎性介质水平升高，包括急性期反应物如C反应蛋白和白介素6，以及由活化的循环中性粒细胞（例如较短的白细胞端粒）引起的氧化应激标志物15。在牙周炎患者中，其他升高的炎性介质还包括凝血和止血的标志物（纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂1）；可促进炎症并与动脉粥样硬化相互作用产生交叉反应性系统性抗体；以及促炎脂质类/脂代谢紊乱14。EFP/AAP共识中认为，牙周炎患者日常生活可增加菌血症，从而活化多种炎症通路，其共同作用可提升或加剧动脉粥样硬化的风险16。

基于去除混杂因素后相关研究提供的有力证据，牙周疾病在ACVD及其转归中发挥一定作用具有生物学上的可能性。然而，仍未能发现证明其因果关系的直接证据。成功的牙周治疗对ACVD预后的影响，虽然充满前景，但仍需要采用终点事件的长期研究项目来证实。

近来，美国保险公司已有患有不同全身疾病患者因治疗牙周炎所减少的医疗经费支出的数据17，18。在一项研究中，每个心脏病患者年度医疗花费可节约2183美元（25.4%），而每个脑卒中患者可节约2831美元 (34.7%)17。无论全身疾病情况如何，牙周治疗后每个患者年度总花费可节约1020美元，这主要是由于减少了67%的住院治疗以及54%的急诊就诊。总体看来，人们需要将口腔作为身体一部分来看待。牙周炎是一种常见的、可预防的、可治疗且治疗经济成本相对低的疾病。即使不考虑以心血管疾病治疗终点为目的的前瞻性干预研究结果，心脏病患者和其他医疗相关者通过获得并保持牙周健康带来的经济获益极有可能超过其花费。

BMJ 2014;348:g2645