英国医学杂志中文版2013年8月第4期
林海燕 译
杨冬梓 校
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
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在英国约有1/7夫妇不孕不育并导致严重的心理影响1,2。自2004年英国国家医疗卫生与临床优选研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）制定最初的生育指南以来3，越来越多的人正接受愈来愈成功的生育治疗4,5。更为重要的是这种医疗服务是适当的。本文总结了NICE推荐给普通临床医生的关于生育指南一些最新更新内容6。
推荐
NICE推荐是基于循证医学证据以及明确考虑成本效益后进行的系统评价。当仅有最低程度证据提供时，指南撰写小组根据经验和好的临床实践观点，提出推荐。bmjcom上有显示推荐证据水平分级的文章全文。
生育信息
告知那些关心自己生育问题的人：
-总体人群中女方年龄小于40岁，规律的性生活且不避孕，超过80%夫妇1年内获得妊娠；
-第1年未妊娠的妇女，大约有一半在第2年获得妊娠（累积妊娠率超过90%）；
-每2～3天1次正常性生活有利于妊娠。
对不能完成性交或是完成性交过程非常困难的夫妇提供详细咨询，寻找其他获得生育的途径（如体外受精，见框图）(最新推荐)。
女性的生育力随年龄下降，女性的年龄可作为基本指标预测体外受精（IVF）或自然受孕的成功几率 (最新推荐)。
采集生活方式及性生活史病史内容确定可能不孕的人群：
-告知男性以下因素可能降低受孕率：过量酒精摄入、吸烟、睾丸温度升高（然而穿宽松合身的内裤是否有利于提高生育力尚不确定）；
-告知女性以下因素可能降低受孕率：吸烟及被动吸烟、体质指数（BMI）≥30 kg/m2的不排卵妇女、BMI <19 kg/m2的月经不规则或闭经妇女。
不孕夫妇双方应同时就诊，因为双方均受检查及治疗结果的影响。
告知夫妻双方给予对方压力会影响夫妻关系并可能会影响性生活频率，继而引起不孕相关问题。
告知不孕患者：
-联系生育支持机构是有帮助的；
-接受生育问题咨询可能会产生心理压力。
确定不孕，提供专业评估或治疗
当尝试怀孕一段时间不成功时，正规的检查是必要的，相应的治疗方案也是必需的 (最新推荐)。
如果妇女1年内尚未妊娠，提供夫妇双方进一步临床检查和评估(最新推荐)。
如果行人工授精 6个周期不成功，需要做进一步临床检查和评估。当使用配偶的精子进行人工授精，配偶的检查也是必要的 (最新推荐)。
以下情况需更早咨询专家意见(最新推荐):
-年龄≥36岁；
-不孕原因已确定或存在不孕发生的高危因素及病史；
-检查显示明显无机会通过期待治疗获得妊娠，IVF是惟一有效治疗选择。
评估方法选择
提供给男方：精液分析，参照世界卫生组织（WHO）标准值。如果精液结果异常，3个月内需要复查（更新推荐）。
提供给女方：
-测定黄体中期（月经周期28天即第21天）外周血中孕酮水平确定排卵；
-如果月经周期不规则，测定外周血中性激素水平（卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH））；
-无高危合并症（如盆腔炎症疾病，既往异位妊娠或内异症病史）患者行子宫输卵管碘油造影或子宫输卵管对比超声造影。存在高危因素患者建议行腹腔镜检查及美兰通液。
不常规推荐女方行其他检查。
不要使用基础体温表来预示排卵。
治疗选择
告知不孕夫妇关于不孕治疗有效性尚无恰当的评估方法，仍需要进一步研究。
对于不明原因不孕妇女（最新推荐）：
-不常规行宫腔内人工授精；
-不使用口服促排卵药物（如克罗米芬、阿那曲唑、来曲唑）；
-提供IVF治疗给那些有规律性生活、未避孕2年未孕的妇女（包括那些在行生育检查之前不孕达1年的患者）。
轻度子宫内膜异位症或轻度男性因素不孕的患者，有正常性生活未避孕但未孕 (最新推荐) ：
-不常规行宫腔内人工授精；
-建议这些患者（包括那些在行生育检查之前不孕达1年的患者）尝试怀孕2年后再考虑IVF。
对于WHO第一类排卵障碍患者，提供脉冲式注射促性腺激素释放激素（GnRH）或含有LH活性的促性腺激素来诱发排卵。
对于WHO第二类排卵障碍不孕患者包括多囊卵巢综合征，提供以下治疗的一条（最新推荐）：
-克罗米芬（用于卵巢刺激及诱发排卵）；
-二甲双胍；
-两者联合使用。
告知接受诱发排卵的女性（最新推荐）：
-诱发排卵与浸润癌之间没有直接关系；
-短时间或一段时间诱发排卵治疗后出生的婴幼儿不良结局（包括肿瘤）与治疗无关联；
-对妇女及后代远期的健康影响仍需要做进一步研究。
告知那些正考虑IVF治疗的夫妇（最新推荐）：
-IVF治疗后活产率随女方年龄增高而下降；
-IVF治疗在既往有过妊娠史或活产史妇女中更有效7；
-IVF治疗风险利弊及之后的妊娠与现行的人类受精与胚胎机构（HFEA）的规定是相符的；
-尽管不论卵细胞浆内单精子注射与否（框图），IVF治疗中远期存在的不良影响风险较低，但是仍无法排除女方罹患交界性卵巢肿瘤风险有轻微增加；
-IVF后出生的后代长远的不利影响风险也是低的。
当使用IVF（最新推荐）:
-患者小于40岁，提供3个完整的周期；如果患者达到40岁，不要再提供完整周期；
-当满足以下3个标准时,对于40~42岁患者提供一个完整周期：
*既往从未进行IVF治疗，
指南的更多信息
2004年NICE发表的不孕临床指南完全覆盖该学科。然而，其实施一直是可变的。NHS资助的不孕不育检查广泛存在但有很大的差异，往往是限于NHS资助的治疗，特别是辅助生育技术。
2013年指南的新内容：
新推荐列表如下：
关于妊娠几率的信息，尤其是与女方年龄有关
生育困难需要检查的标准
使用或不使用哪些检查去预示生育治疗的结局
当男方感染HIV或丙肝如何安全受孕的建议
夫妻一方乙肝感染安全受孕的建议
WHO第一类排卵障碍患者的建议
WHO第二类排卵障碍患者包括克罗米芬抵抗患者的治疗
不明原因不孕患者的治疗
宫腔内人工授精的指征
哪些因素预示IVF治疗的成功率
哪些标准需要提供IVF治疗，给予什么信息
IVF治疗中及治疗后的步骤包括治疗前、降调节、控制性促排卵、诱发排卵、胚胎移植策略及黄体支持
提供给肿瘤患者希望保留生育力的建议
提供给ART妇女及后代远期的安全性建议
制订推荐时，以下内容需要特别考虑，以确保平等：
-同性恋患者供精人工授精后的不明原因不孕
-无法或很难找到，或者已被告知无异性性交的人群
-残疾的人，需要具体考虑受孕的方法
-准备癌症治疗患者希望保留自己的生育能力。
方法
本指南是由国家妇女和儿童的健康合作中心依据NICE指南发布方法制定的（www.nice.org.uk/ guidelinesmanual）。指南撰写小组（GDG）由国家妇女和儿童的健康合作中心建立，包括注册成立的医疗保健专业人士（顾问产科医生、在生殖医学专科医师、生殖医学教授、胚胎学家、一名护士、一名普通医生）、医疗保健服务专员、生育治疗有经验的人，以及指南制定方面的专家。GDG确定相关的临床问题，收集和评估临床证据，并评估在可能的情况下，建议的干预措施的成本效益。该准则草案进行公众咨询，利益相关者组织被邀请评论后，GDG考虑所有的意见后公布指南的最终版本。这一指南已产生4个不同版本：一个完整的版本包含了所有的证据，提出推荐的过程及所有的推荐；护理途径;一个版本包含一个列表的所有推荐，被称为“NICE指南”；面向患者和公众的一个版本。所有这些版本都可以从NICE网站找到(www.nice.org.uk/CG156)。
*无卵巢贮备低下的证据，
*在该年龄IVF和妊娠之外其他因素仍需要讨论时。
在IVF治疗过程中获取优质的囊胚时，可使用单胚胎移植 (最新推荐)。
克服障碍
为了增大妊娠机会同时减少医疗干预，指南推荐对不明原因不孕、轻度子宫内膜异位症或轻度男方因素不孕患者不常规使用宫腔内人工授精。这将改变在英国不孕治疗的做法。
在英国，由英国国家医疗卫生服务体系（NHS）资助的IVF治疗方式广泛多样，更新的指南旨在改正这一现象，并明确何时需要使用IVF，提供给哪些患者及包括哪些合适的治疗。
在英国，二次移植是现在IVF中最为常见的治疗方式，然而为了在减少多胎妊娠风险的同时增加妊娠率，指南推荐使用新鲜单胚胎移植，然后进行冻融胚胎解冻移植。
展望（进一步研究方向）
GDG为今后的研究确定了以下优先领域：
在侵入性的治疗如IVF治疗前，不同年龄妇女最合适的期待治疗阶段是什么？
卵巢刺激和诱发排卵与远期（大于20年）不良影响之间有关系吗？
IVF治疗（有或无ICSI）对后代中远期（大于20年）的影响有哪些？
胚胎选择时什么标准可以实行单胚胎移植？
黄体支持的辅助性治疗（包括低剂量的阿司匹林、肝素、泼尼松、免疫球蛋白及脂肪乳）效果如何？
BMJ 2013;346:f650
