英国医学杂志中文版2015年5月第5期
代晓娜 译
首都医科大学2013级
代华平 校
首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸内科
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这是一系列BMJ基于现有的最好证据得出的新指南概要之一。他们尤其对临床实践提出了重要建议，特别是在不确定或存在争论的方面。
社区获得性肺炎是一种常见的疾病，发病率相当高。在英国，医院住院患者中此病大约有20%的死亡率1。因下呼吸道感染就诊于全科医生的成年人，大约有5%～12%诊断该病2,3，并且22%～42%的患者最终住院3，4。既往指南的遵守情况一直欠佳，并且这种在实践中的变化会导致并不理想的结果，比如死亡率增加和住院时间延长5-7。医院获得性肺炎(不包括呼吸机相关肺炎)在住院患者中大约有1%的时点患病率（point prevalence），该病预计会延长平均8天的住院时间，并且有较高的死亡率8,9。本文总结了英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）关于这两种类型肺炎管理的最新建议10。
建议
NICE建议是基于由现有的最佳证据和明确考虑成本效益得出的系统性综述。当证据很少时，建议是基于指南制定小组的经验和观点，以改善临床实践。建议的证据级别在方括号中的斜体给出。
下呼吸道感染的临床表现
因下呼吸道感染症状就诊于全科医生的患者中，只有一小部分发生社区获得性肺炎。对于那些临床没有诊断为肺炎的个体，决定是否开具抗生素处方很难，因为抗生素有滥用的趋势。进行C反应蛋白即时测试有利于确定下呼吸道感染的患者中谁会或谁不会从抗生素中获益。
在初级保健中表现出下呼吸道感染症状的个体，如果在临床评估后还没有做出肺炎诊断以及不确定是否要开具抗生素处方时，要考虑进行C反应蛋白即时测试。利用C反应蛋白测试的结果对没有临床诊断出肺炎的个体指导抗生素用药时要遵从以下规则：
-如果C反应蛋白浓度低于20 mg/L，不要常规给予抗生素治疗
-如果C反应蛋白浓度在20 mg/L和100 mg/L之间，考虑延迟抗生素处方(即日后如果症状恶化时使用的处方)
-如果C反应蛋白浓度大于100 mg/L，则给予抗生素治疗。
【基于对大量患者进行的随机试验和成本效益分析而得出的从高质量到低质量的证据】
社区获得性肺炎
对社区获得性肺炎进行严重性评估很重要，因为它有助于指导后续管理，如保健治疗场所的决定和抗生素的选择。
在初级保健的严重性评估
在初级保健中进行社区获得性肺炎的临床诊断时，使用CRB65评分(框图1)确定患者的死亡风险的程度：低、中或高。
结合CRB65评分进行临床判断，决定患者是否需要医院评估时要遵循以下原则：
-当CRB65分数为0时，考虑让患者接受家庭治疗
-对其他所有患者考虑进行住院治疗，特别是CRB65评分为2或者更高的患者。
【基于有限的观测数据和GDG的经验和观点】
在医院的严重性评估
当患者就诊于医院被诊断为社区获得性肺炎时，使用CURB65评分(框图2)确定患者的死亡风险的程度是低、中或者是高。
结合CURB评分进行临床判断，指导社区获得性肺炎的管理时要遵守如下规则：
-当CURB65分数为0或1时，考虑让患者接受家庭治疗
-当CURB65分数为2或者更高时，考虑让患者住院治疗
-当CURB65分数为3或者更高时，考虑让患者接受监护治疗。
【基于对大量患者进行适度的预后队列研究以及GDG的经验与观点】
将患有社区获得性肺炎的患者按照低、中、高的严重性进行分类。严重等级通常对应于死亡的风险。【基于GDG的经验与观点】
微生物检测
对严重性较低的社区获得性肺炎患者不要常规进行微生物检测。
对于严重性为中度或重度的社区获得性肺炎患者,采取血液和痰培养以及考虑肺炎球菌和军团菌尿抗原测试。
【基于从随机和非随机研究中得到的低到非常低质量的证据，和一个原始经济学分析以及GDG的经验与观点】
及时诊断和治疗
对社区获得性肺炎住院患者早期应用抗生素可改善预后。但这必须与迅速、准确的诊断联系起来，以避免对那些确诊其他诊断(例如心脏衰竭)的患者采取不适当的、可能有害的抗生素的治疗。
建立合适的流程以允许住院后4个小时内对社区获得性肺炎进行诊断（包括X射线）和治疗。
在诊断后尽快给予抗生素治疗，并且确保所有住院的社区获得性肺炎患者在4小时内接受抗生素治疗。【基于对大量患者进行的从低到极低质量的观测性队列研究】
抗生素治疗
抗生素治疗是对社区获得性肺炎进行管理的基石，但过度使用可能有害。针对肺炎的严重性对抗生素的类型和持续时间进行仔细地“裁剪”是相当重要的。对严重性较低的社区获得性肺炎进行为期5天疗程的抗生素治疗的建议比以前的指导时间要短。并且出于安全考虑，建议患者在病情没有得到缓解时寻求进一步的医学治疗,并建议临床医生在病情改善不佳时延长疗程来作为可能的管理策略。对于中度或高度严重的社区获得性肺炎患者常规使用更长疗程和二联抗生素治疗。
轻度严重的社区获得性肺炎：
对轻度严重的社区获得性肺炎患者提供疗程为5天的单抗生素治疗。【基于从随机对照试验中得出的从中度到极低质量的证据，和成本分析与限制以及GDG的经验和观点】
相比大环内酯类或四环素，优先考虑阿莫西林，对青霉素过敏的患者考虑使用大环内酯类或四环素治疗。【基于从随机对照试验中得出的非决定性证据以及GDG 的经验和观点】。
在开始抗生素治疗3天后，如果症状没有得到缓解，应考虑延长疗程大于5天。【基于GDG的经验与观点】。
要向在社区接受治疗的患者解释，或者是合适的时候向他们的家人或看护人说明，在开始进行抗生素治疗的3天内如果症状没有得到缓解则要寻求进一步的医学治疗，如果症状加重，则要更早进行。【基于GDG的经验与观点】
不要常规给予：
-氟喹诺酮
-二联双抗生素治疗。
【基于从随机对照试验中得出的极低质量的证据以及GDG的经验和观点】
中度和重度严重的社区获得性肺炎：
对中度或重度严重的社区获得性肺炎的患者考虑给予疗程为7到10天的抗生素治疗。【基于GDG的经验与观点】
对中度严重的社区获得性肺炎患者考虑给予阿莫西林和大环内酯类的联合抗生素治疗。
对高度严重的社区获得性肺炎患者考虑给予β内酰胺酶稳定的β酰胺类和大环内酯类的二联抗生素疗法。可用的β内酰胺酶稳定的β内酰胺类抗生素包括克拉维酸、头孢噻肟、头孢洛林、头孢曲松、头孢呋辛和哌拉西林和他唑巴坦。【基于从中度到很低质量的随机对照试验，对大量患者进行观察性队列研究得出的从低到很低质量的证据，成本效益分析和GDG的经验和观点】
糖皮质激素治疗
不要对社区获得性肺炎患者常规给予糖皮质激素治疗，除非他们患有的其他疾病必须要依靠糖皮质激素治疗。【基于从随机对照试验中得出的从中度到极低质量的证据以及GDG的经验和观点】
医院监测
对住院的社区获得性肺炎患者进行C反应蛋白浓度测量能够帮助鉴定有哪些患者对治疗没有相应反应和需要重新进行管理评估。
考虑对社区获得性肺炎患者入院时先进行基础C反应蛋白浓度测量，如果48到72小时之后临床进展还不稳定时就要重复该项测试。【基于从低到极低质量的观测性队列研究和GDG的经验与观点】
安全出院
缩短住院时间一直是英国过度紧张的国家医疗卫生服务体系（NHS）的共同目标。然而，病情还不够稳定的患者如果出院会导致死亡率和再入院率的增加。
如果社区获得性肺炎患者在前24小时表现出了以下两种或者更多的症状，则不能让他们出院：
-体温超过37.5℃
-每分钟呼吸24次或以上
-心跳超过100次/分
-收缩压为90 mmHg或更低
-呼吸室内空气下的氧饱和度低于90%
-精神状态异常
-没有协助无法进食。
如果体温高于37.5℃考虑推迟出院。【基于在低偏置的风险下从中等质量到低质量的预后队列研究中得到的证据】
患者信息
在社区获得性肺炎的恢复过程中，很多患者没有意识到应该期待什么。知道正常恢复的时间有助于减缓焦虑，也同样强调了如果没有按照预期时间恢复则要寻求进一步的治疗。
要向社区获得性肺炎患者解释当他们开始治疗之后他们的状态会得到稳步的提高，尽管恢复率会因为肺炎的严重程度而有所不同。大多数可以期待的结果如下：
-1周——退烧
-4周——胸痛和咳痰应大幅度减轻
-6周——咳嗽和呼吸困难应大大减轻
-3个月——大多数症状应该已经缓解了，但疲劳可能依然存在
-6个月——大部分人会觉得恢复正常。
如果觉得自己的状态恶化或者没有按照预期恢复，建议社区获得性肺炎患者去请教他们的医疗保健专业人员。【基于从一个系统性综述和中度到极低质量的观察性研究中得到的证据】
医院获得性肺炎(不包括呼吸机相关肺炎)
不幸的是，医院获得性肺炎的证据基础是稀疏的。因此，指南制定小组在很多话题上都不能提出具体的建议。
抗生素治疗
在诊断后尽快提供抗生素治疗，并且确保所有医院获得性肺炎患者在4小时内接受抗生素治疗。【基于GDG的经验与观点】
按照当地医院的政策(考虑本地病原微生物的流行)和临床情况选择抗生素治疗。【基于从低到极低质量的随机对照试验中得到的证据和GDG的经验和观点】
考虑疗程为5到10天的抗生素治疗。【基于GDG的经验和观点】
需要克服的障碍
许多患者在感到不舒服以及带有排痰性咳嗽时，总是期望获得抗生素，新指南的两个方面都将与这些期望背道而驰。这两者都很重要，因为过度使用抗生素会损害患者个体(由于药物的不良反应和并发症，如难辩梭菌感染)和一般群众(通过促进对抗生素的抗药性)。考虑在初级保健中使用C反应蛋白即时测试是一项新的提议，需要一些原始的、持续的成本支出和教育。然而，将测试的结果与患者进行讨论应有助于打消他们在不使用抗生素时的顾虑(大多数情况下)。很多接受了抗生素治疗的人会因为他们的症状并未完全解决而接受第二个疗程。关于期待症状自然解决的证据表明，这些治疗大多数情况下可能是不必要的，在这一点上的教育也应减少对使用抗生素的错误定位。指南的其他领域则注重肺炎的早期准确诊断以及当临床指征需要时，进行准确的严重性评估以指导进行迅速和适当的抗生素治疗。我们希望本指南不仅提醒临床医师意识到抗生素管理的重要性，同时也鼓励他们一旦确定需要抗生素治疗即及时和正确地使用抗生素。
BMJ 2014;349:g6722 doi: 10.1136/bmj.g6722
