去年年底，我错过了工作日志中的一条消息，未能给一位身处麻烦的患者打电话。那天下午的晚些时候，患者被送至医院，两天后就去世了。

某种层面上，这是一个系统错误，或者说是James Reason所谓"瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）"的一个典型例子，也就是说，对于一个即将发生的事故来说，一系列事件一定会以特定的顺序和方式出现。Reason将单个错误描述为像是几片独特瑞士奶酪中的空洞，整个系统则像是叠在一起的奶酪片。每一个空洞都是失败或者事故发生的一个机会，但如果下一层中的空洞在不同的位置，问题则可能会终止（BMJ 2000; 320:768-70，doi:10.1136/bmj.320.7237.768）。

我未能处理这个信息，就是一个重要的空洞，但那天我们其他所有的系统也都失误了。医院里其他医生也没有人注意到这条信息未曾回复，接待也没有进一步处理这个问题。一方面，这是一个早晚要出现的事故，另一方面，每年我们日志中可能记录大概4 000条信息，但截至目前，这是我执业工作25年以来最为严重的事故。

正如你们所期望的，我们就组织方面应该做的工作严肃地讨论了很长时间，但这并不是本文的真实目的。我想说的不是我们的系统错误，而是情感上的结局，因为，尽管我的第一反应是遵循正常程序，但患者家庭的第一反应则是他们感情上难以接受。

尽管事后我们及时给患者的儿子打了电话，但他的怒火无法抑制，在我们的意料之中暴发了。详细解释事件过程并不能减轻他的痛苦，3个月过去了，我突然意识到，他之所以怒气未消，仅仅是因为我没有诚恳的致歉或多说几句对不起。

我意识到患者家属正式投诉将是不可避免的结果，于是我再次给患者的儿子发了邮件予以解释，我是这么开头的："首先，再次以我个人的名义诚心诚意的向您说句对不起，为您父亲的最后一天是如此痛苦而道歉；为您及您家庭失去的一切道歉；为我个人未能在那天帮到他而道歉，为我们的工作让大家失望而道歉"。

10个小时后，我收到了如下回复："谢谢您的回访。我找不到任何语言来回复您说道歉的那段话。现在，我感到我为我的父亲争取到了他应该得到的致歉。一个诚实和勇敢的人才可以说出道歉的话，尤其是我们现在这个世界，因此作为回应，我想说谢谢您，就为（您道歉）这一点我尊重您。老实说，我希望与您一起，以重点解决您的工作程序可以改进这个问题，且我希望您可以将此视为一个解决导致我父亲死亡这一问题的建设性、必要性方式。当您和您的同事已经准备继续前行时，我期待听到您的实际措施。"

已取得家属的同意。