一名70岁男性主诉双眼渐进性视力模糊，且近期看灯时有眩光感。

你应该了解什么

视力逐步下降有许多原因，白内障是这个年龄段最常见的原因。病史分析和系统的检查有助于排除需紧急处理的凶险情况。

病史

视力下降经历了多长时间？——年龄相关性白内障引起的视力下降不会在数周内突然发生，它的病程往往是数月至数年。

是不是只有部分视野视物模糊？——如果主诉视物出现中心暗点，则很有可能罹患年龄相关性黄斑变性，需要立刻转诊眼科。双侧视野缺损则要考虑是否为颅内病变或者青光眼引起的视力下降。

视力是否还有其他的变化？——出现飞蚊症或闪光感（提示存在玻璃体后脱离、视网膜脱离或玻璃体积血）或看直线时感觉其变弯曲（提示有湿性年龄相关性黄斑变性）需要立刻转诊眼科。白内障的其他症状包括近视加重（核性白内障，图1），看灯时出现炫光（皮质性白内障），晶状体浑浊程度与视力下降程度不成比例（后囊下型白内障）。

图1 晶状体结构通常清晰，包括中央高密度的晶体核，核周围较为柔软的物质为晶状体的皮质。他们都在一个有弹性的囊性结构中。年龄相关性白内障是这些结构中的蛋白质发生改变，导致晶体浑浊，从而引起视力下降

眼部是否还有其他不适？——疼痛、畏光、红肿（这些症状）不会由白内障引起，这些症状的出现往往提示角膜疾病，比如感染性角膜炎或其他炎性病变，如虹膜炎。

除眼睛外，其他部位是否存在不适？——该年龄段患者，如患有巨细胞性动脉炎，也可能会引起视力下降，因此需询问全身症状。具体包括（有无）颞侧头痛、咀嚼痛、疲劳、发烧样症状，以及肌肉痛（尤其在臀部和肩部）¹。如有怀疑，应对患者进行糖皮质激素治疗并立刻转诊至眼科。

对日常活动有什么影响？——尤其是阅读、看电视、体育运动（如高尔夫、保龄球）和开车。

检查

视力——用Snellen视力表检查视力，如果小孔（矫正）后视力有提高则可提示视力下降可以得到改善。

角膜和结膜——结膜红肿往往是角膜炎、虹膜炎，而不是白内障的症状。新出现的角膜混浊提示感染性病变。如果是角膜病变，可荧光素（对角膜）染色后用蓝光观察，以发现角膜上皮病变。一旦发现（角膜上皮病变），请立刻转诊至眼科。

红光反射——在距眼睛1米处用检眼镜检查红光反射，白内障会掩盖该反射。

瞳孔——用检眼镜检查瞳孔的直间接对光反射，然后在两眼间逐渐移动光束。如果一侧瞳孔存在传导阻滞，受影响的（即对侧）瞳孔在有光照时会表现为扩张（正常应为光照时瞳孔缩小），这提示视神经疾病的存在，而不仅仅只是白内障，需要再行眼科检查。理想的检查方式为检查瞳孔扩张前在每侧瞳孔滴入1％的托品酰胺。

透镜——将检眼镜调至+10D，靠近被检眼以检查前节。正常眼其瞳孔区在用检眼镜光照时仍为黑色（图2A），白内障眼的瞳孔区则为白色（图2B）。

图2 正常眼（A）和中度核性白内障眼（B）的虹膜和瞳孔的眼科检查图

视网膜检查——检查视网膜前将检眼镜屈光度置于0刻度，如果患者是远视眼，将刻度向正的屈光度方向调，如果患者近视，则向负的屈光度方向调。视盘看起来苍白或凹陷时考虑为青光眼或视神经病变。视网膜中央出血与湿性黄斑变性有关，需立刻转诊眼科。分散性出血（片状出血）伴黄色渗出提示视网膜静脉阻塞或糖尿病视网膜病变。需考虑糖尿病或心血管疾病的风险因素，并转诊眼科。

你应当怎么做

以下情况应立刻转诊至眼科：突然的视力丧失（提示视网膜分支动脉或静脉阻塞，或玻璃体积血）、中心暗点或视物失真（湿性黄斑变性）、闪光或飞蚊症（视网膜脱离）、疼痛或畏光（虹膜炎，角膜溃疡），或伴全身症状提示巨细胞动脉炎相关的眼部不适，包括颞侧头痛、咀嚼障碍、疲劳和肌肉痛。

如果视物模糊伴随闪光、近视呈渐进式发展，或者视野逐渐缺损，则不需要紧急转诊。

如果怀疑是白内障，需向患者解释，相当于眼睛前面的镜头浑浊了，从而导致视物模糊，并向患者提供合适的手术建议（框图1）。白内障手术是用透明的人工晶体取代浑浊的晶体，手术时间约为30分钟，并且一般在局麻下进行（具体请见框图2）。

驾驶建议——英国对司机的要求之一为双眼矫正（镜架或隐形眼镜均可）视力不低于6/12(Snellen视力表）²。请叮嘱视力达不到要求且正从事驾驶活动的患者联系车辆管理部门。