老年男性，78岁。左眼眼眶后中重度疼痛9天，突发左眼完全性眼脸下垂伴复视。

既往病史：因右侧肾癌行右肾切除术，高血压，憩室疾病，风湿性多肌痛。目前常规服药氨氯地平10 mg/天、赖诺普利5 mg/天、奥美拉唑20 mg／天、泼尼松龙5 mg／天。

体格检查：左眼完全性眼脸下垂伴左眼无法外转、下转，左眼瞳孔固定散大（图1）。其余神经系统查体正常，无颞侧血管压痛，无间歇性跛行。

图1 患者体格检查表现

问题

1.图1所示有何临床表现？

2.临床表现最可能的原因是什么？

3.如何通过影像学诊断该患者?

4.患者最后的治疗处理是什么？

答案

1.图1所示有何临床表现？

简要答案:

左眼瞳孔相关完全性动眼神经麻痹。

讨论:

图1所示，分开患者左眼上下眼脸，并嘱患者直视前方，可见左眼处于外转、下转眼位。外直肌（外展神经控制）无法对抗内直肌（动眼神经控制），从而引起外转眼位。上斜肌（滑车神经控制）无法对抗麻痹的上直肌和下直肌，从而引起下转眼位。除此之外，完全性上睑下垂和瞳孔散大固定可能与左眼完全性动眼神经麻痹有关。

动眼神经由两部分构成，并且各有其功能：躯体运动神经起自中脑躯体运动核，支配4条眼外肌和上睑提肌，病变会导致斜视和完全性上睑下垂；而内脏运动神经起自动眼神经附核（Edinger-Westphal），主要支配副交感神经睫状肌和缩瞳肌，病变会导致瞳孔散大固定。

根据眼外肌功能障碍的程度和是否有瞳孔参与，可分为完全性和部分性动眼神经麻痹。完全性动眼神经麻痹患者有上睑完全下垂和眼球内转、上转受限体征，保持在外转、下转眼位。从临床的角度，动眼神经麻痹患者可根据有无瞳孔改变分类，瞳孔改变形式为瞳孔散大固定、对光反应消失。

2.临床表现最可能的原因是什么？

简要答案:

颅内动脉瘤。

讨论:

图1描述了动眼神经受压导致典型动眼神经麻痹体征，而最常见的原因为颅内动脉瘤¹。"瞳孔法则"表明瞳孔相关的动眼神经麻痹主要由颅内血管瘤引起，而非瞳孔相关动眼神经麻痹则很少由颅内血管瘤引起²。

动眼神经麻痹可根据瞳孔分为瞳孔相关性和非瞳孔相关性。瞳孔相关动眼神经麻痹（95%～97%）主要是由于外界压迫，如颅内动脉瘤、肿瘤、静脉窦血栓、动静脉畸形³。瞳孔神经纤维主要分布于神经的周围，更易受到外界的影响。脑沟回疝也会导致瞳孔散大，但是患者的意识损害水平却不同。由于深部神经纤维也易受外界的影响，因此瞳孔呈现固定散大。长期糖尿病所致缺血是成人非瞳孔相关性动眼神经麻痹最常见的原因。

鉴于本患者既往风湿性多肌痛和头痛病史，动眼神经麻痹也有可能继发于巨细胞性动脉炎^4,5,6。

然而，仅仅依据临床特点是不能确诊的。10%～20％缺血性动眼神经麻痹患者也会出现瞳孔改变，但是瞳孔直径差异大于1.5 mm却很少见⁷。据文献报道，只有三分之一的动脉瘤所致的动眼神经麻痹患者出现疼痛、头痛、眶周痛等症状，因此无疼痛并不能完全排除动脉瘤诊断。但是，在缺血性动眼神经麻痹患者至少有一半出现疼痛症状⁷。

解剖学和放射学研究显示，50岁人群的颅内动脉瘤发病率约为3.2%，且男女发病率相同^8,9。约13%～30％动眼神经麻痹继发于颅内动脉瘤¹⁰。颅内动脉瘤的最常见部位为前交通动脉，也可见于颈内动脉甚至基底动脉^11,12,13,14。图2所示的是前交通动脉动脉瘤和动眼神经的解剖关系示意图¹⁵。而本患者是由位于颈内动脉上级垂体分支动脉瘤所引起。

图2 后交通动脉瘤压迫瞳孔运动神经纤维

危急情况见于动脉瘤急性扩张并发生破裂^16,17。从出现动眼神经麻痹到蛛网膜下腔出血的平均时间为29天¹⁸，但蛛网膜下腔出血只有数小时至数天的首发症状。因此需紧急行影像学检查。

3.如何通过影像学诊断该患者?

简要答案:

急诊脑部CT扫描，CT血管造影（CTA）更佳，而对于儿童、妊娠期妇女和肾脏功能不良者，磁共振血管成像（MRA）效果更佳。如若以上辅助检查仍无法确诊，但临床高度怀疑诊断，可行数字减影血管造影（DSA）。

讨论:

此患者表现为突发动眼神经麻痹和头部疼痛，急诊行影像学检查判断颅内是否有动脉瘤。

脑部血管造影成像主要方法为CTA和MRA，二者均为无创性检查。CTA主要用于评估颅内动脉瘤，而MRA主要用于儿童、妊娠期妇女和严重肾功能损害患者。随着CTA成像技术的发展，其对于微动脉瘤的敏感性和特异性也显著增加^19,20,21。基于45项研究的荟萃（meta）分析显示，CTA诊断颅内动脉瘤的敏感度为97.2%，特异性为97.9%²²。最近一项关于12项研究的meta分析显示，MRA的合并敏感度为95% (95％可信区间89%～98%)，合并特异性为89% (80%～95%)²³。我们得出如下结论：在诊断颅内动脉瘤方面，MRA与CTA敏感性基本相同，但是特异性稍差²²。

由于具有最高的空间分辨率，DSA是目前诊断颅内动脉瘤的金标准²⁴。但是因其属于有创性检查，主要用于CTA或MRA结果阴性但临床上高度怀疑颅内动脉瘤的患者。

对于本例患者，脑部平扫CT显示未见异常，故行MRA检查，结果显示颈内动脉上垂体分支存在一个直径约9 mm的动脉瘤（图3）。

图3 增强核磁显示颈内动脉垂体上分支有一个直径约9 mm的动脉瘤

4.患者最后的治疗处理是什么？

简要答案:

突发动眼神经麻痹的颅内动脉瘤属于急症，采取血管栓塞或开颅手术夹闭。而对于合并严重并发症和预期寿命较短患者，可考虑保守治疗。

讨论:

突发动眼神经麻痹属于紧急病症，需立即入院并行相关检查。未破裂动脉瘤引起的动眼神经麻痹与破裂动脉瘤引起蛛网膜下腔出血的处理方法基本相同。治疗方法的选择决定于动脉瘤的大小、位置、形态，以及既往出血病史、临床表现、年龄、合并症及患者的选择²⁵。

治疗方法的选择很复杂，需要由神经内科、神经外科、神经介入影像学多学科医生共同决定。框图1列出了最近的治疗建议²⁵。

对于动脉瘤继发动眼神经麻痹患者，早期干预可能提高患者康复。有研究显示，发病10日内接受治疗的患者，康复几率更大²⁶。

手术夹闭动脉瘤诞生于1937年，将一个小夹子置于颈部动脉瘤处²⁷。该方法非常有效，超过90％的患者动脉瘤达到完全闭塞²⁸。尽管手术夹闭方法有了长足的发展，但是其远期致残率仍然4倍于血管内栓塞手术^29,30。

血管内栓塞手术诞生于20世纪90年代^31,32。借助于微导管将一个铂金弹簧圈植入血管瘤内，从而使血流阻滞。相较于夹闭动脉瘤手术，血管内栓塞术合并症更少，短期发病率更低³³，但是由于其较高的复发率，需要患者长期随访。

如果介入相关并发症或动脉瘤破裂发生的可能性较高，则选择保守治疗方法。本病例即选择保守治疗，因为患者高龄并患有转移性肾癌。而对于无症状的小动脉瘤患者，非介入检查随访即可。如果随访过程中发现动脉瘤生长较快，可积极干预治疗。推荐以下降低介入风险的方式，如控制血压、戒烟及严格控制乙醇摄入。

患者结局

患者被紧急转往区神经外科中心进行处理。鉴于该患者有限的预期寿命和全身合并症，应谨慎治疗。发病2年后，虽然患者仍患有持续性完全动眼神经麻痹，但仍生活良好。