一位43岁女性因"双腕痛6周"被诊断为复发性劳损，5周后，她因疼痛逐渐加重而复诊。进一步询问病情，得知她出现逐渐加重的疲劳，而且手部晨僵感可持续2小时。体检见双腕关节和双手掌指关节肿胀。随后，她被转诊到一位风湿病专家处诊断为类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA），并开始治疗。

什么是RA？

RA是一种自身免疫性的多关节炎，通常表现为外周关节的进行性关节破坏和变形（框图1）。该病病因未明，也可以出现关节外器官受累，如间质性肺病以及干燥综合征。早期合理治疗可以改善症状、功能，降低病死率，也可以减少合并症的发生。

为何会被漏诊？

英国、欧洲和美国的观察性研究均显示，全科医师接诊RA后存在转诊延迟。英国的国家审计办公室报告，RA患者在被转诊至风湿专科之前，平均在全科医师处就诊4次，18%的患者有8次以上就诊经历⁴。因为关节肌肉问题在常规临床工作中很常见，因此发现早期RA是有一定难度的。早期RA患者的临床体征可以很轻，炎症标志物如红细胞沉降率、C反应蛋白也经常在正常范围内，较特异的化验也常为阴性[31%患者的类风湿因子阴性，33%的抗-环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性]⁵。

它带来什么影响？

研究报道RA引起的残疾导致28%的患者在患病1年内放弃工作⁶。发病后的前3个月是"治疗机会窗口期"，在此期间开始治疗可以延缓疾病进展。错过窗口期的治疗延迟将增加放射学破坏并提高病死率^7,8。此外，3~6个月的治疗延迟将导致单药治疗诱导的脱离药物缓解率下降⁹。

如何诊断？

临床表现

主要症状是：

• 关节痛、肿胀、僵硬，常累及腕关节、近端指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节

• 晨僵持续超过30分钟（敏感度74%~77%，特异度48%~52%10）

• 系统症状有体重下降、疲劳（在观察性研究中发现84%患者会出现11）和乏力

体格检查特点包括：

• 3个或更多关节肿胀（特异性73%12）

• 关节周围压痛

• 滑膜炎，"潮湿"或"揉面团"样肿胀感，可能较轻微

• "挤压试验"阳性，同时轻压掌指关节或跖趾关节后出现疼痛（图1）（对早期RA的诊断敏感度40%~48%，特异度84%12）

图1 挤压试验：（A）掌指关节和（B）跖趾关节的挤压试验

腕关节屈肌腱侧滑膜炎也可以腕管综合征的形式出现，表现为正中神经支配区域的疼痛和感觉异常。

框图2概述了转诊的指征。

检查

如果疑诊RA，应在2周内转诊至风湿病专科，同时应化验下列项目：类风湿因子（敏感度69%，特异度85%⁵）、红细胞沉降率和C反应蛋白。如果类风湿因子为阴性，则应进一步检查抗-CCP抗体，该抗体的敏感度（67%）与类风湿因子相似，但特异度（95%）更高^5,14。

在不延误转诊的前提下，如果有症状，则应行相应的手足X线检查，即使其他化验正常，X线检查也可能显示侵蚀性破坏。超声对早期滑膜炎的敏感性可能更高，但在英国其应用有限^13,15。

如何处理？

英国已经建立了早期关节炎门诊，可以评估和治疗可疑的RA患者。尽快开始包括联合使用改善病情抗风湿药（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等）等治疗，以减缓病情进展和改善症状、功能和生活质量¹³。关节腔注射、肌肉注射或口服糖皮质激素，都可以快速、短期地缓解症状，并可以减缓关节破坏。不过因为糖皮质激素的应用会给确诊造成困难，因此除非当患者难以立即被转诊时，尽量不要进行激素试用治疗。全科医师每年应对患者进行治疗评估，并检查是否合并心血管疾病、骨质疏松症和抑郁等合并症¹³。