背景

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是某些胃病的主要原因，包括胃炎、消化性溃疡及胃癌等。传统抗Hp方案在需要干预的初治患者中的失败率高达20%~30%。治疗失败将使Hp获得性耐药或筛选出耐药/抗性株，从而影响二线治疗。

最常推荐的二线方案之一是含左氧氟沙星的三联疗法（triple therapy with levofloxacin，LT）。然而其疗效从未令人十分满意，平均根除率仅约79%¹。为进一步提高疗效，Liou及其同事开展了一项随机试验，比较LT与含左氧氟沙星的序贯方案（levofloxacin containing sequential therapy，LS）。

方法

研究是一项开放随机试验，在中国台湾的10个中心进行（2012—2015年），纳入含克拉霉素一线治疗失败的600名患者。患者被随机分配（1∶1）至LT 10天方案组（兰索拉唑30 mg+阿莫西林1 g+左氧氟沙星250 mg）或LS 10天方案组（兰索拉唑30 mg+阿莫西林1 g 5天，序贯兰索拉唑30 mg+甲硝唑500 mg+左氧氟沙星250 mg 5天）。所有药物均每天2次。二线治疗结束后采用¹³C尿素呼气试验验证根除效果，治疗前对三分之一患者进行了耐药检测。

结果

意向性治疗原则分析与符合方案集分析均显示LS（84%，86%）的根除率显著优于LT（75%，79%）。LS方案的不良反应近乎是LT的2倍（41%比22%）。两种方案的依从性一致（97%）。针对左氧氟沙星、阿莫西林、甲硝唑敏感株，LS具有显著优异性；在左氧氟沙星和/或甲硝唑耐药株中也表现出了这种趋势，但没有统计学差异。两种方案的主要问题均为左氧氟沙星耐药，在LS导致有效性降低36%（96%比60%），而在LT则为54%（83%比29%）。

评论

抗Hp挽救治疗一直是研究热点，原因在于耐药/抗性而筛选出的或获得性耐药/抗性菌株的根除十分困难。有鉴于此，强烈建议避免处方以前用过的抗生素。因此，根除治疗失败后，含左氧氟沙星的方案即是选择之一。充分证据表明全球范围内，包括中国台湾，10天LT方案并非最佳¹。参考一线治疗方案，有时采用四联序贯治疗代替10天三联疗法以提高疗效。但序贯方案目前一般不再使用，代之以同时联合用药，因后者更为简便且疗效更高²。

有必要指出，既往文献表明延长LT方案到14天可提高有效率至90%¹，优于既往发表的及本研究中LS的有效性。就此而言，临床试验中采用10天LT方案（而不是14天，或任何其他更优治疗方案）作为对照就可能产生争议，因为50%的患者将会随机采用明显并非最佳的治疗方案³，尽管设计本研究之时，这种情况还不一定就已明确。

有时人们会采用一些可行的方法以改善LT疗效，如延长疗程至14天、采用高剂量质子泵抑制剂或增加一种药物如甲硝唑或铋剂。事实上，为达到最佳疗效，一些作者建议应博采众长，故而双倍剂量质子泵抑制剂、增加铋剂的14天四联疗法（既而避免再次使用一线方案中可能已用过的甲硝唑），可能是治疗失败后将根除疗效提高至90%以上的最佳策略⁴。

临床意义

尽管本研究结果不支持LT方案，但考虑到LT与LS方案的疗效均非最佳（<90%），本研究未能给临床医生提供一种可行的挽救治疗方案。医生不得不更倾向于不良反应较小的方案。