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昨天，知名主持人李咏因喉癌在美国去世的消息引起了广泛关注。据其妻子哈文微博，李咏在美国经过了17个月的抗癌治疗，于2018年10月25日凌晨5点20分逝世。
中国人赴美治疗癌症，正在成为一种愈加普遍的现象。
而和前几年只有重症病患寻求海外治疗不同的是，一些处于癌症早期或中期的中国患者，也开始选择出国就医，除了求药之外，他们也看重更个性化的整体治疗方案。他们不仅寻求更高的治愈可能，也寻求尊重、隐私以及心理感受等对现代医疗服务的更高要求。
文 | 康路
编辑 | 暴剑光
本文转载自腾讯旗下微信公众号“棱镜”（ID：lengjing_qqfinance）,原文首发于2018年7月12日，原标题为《赴美治癌人群调查：一线城市至少两套房产、百万支出打底 | 棱镜》。
2015年5月，刚刚50岁的杨涛第一次确诊前列腺癌时，已经是晚期——四期。在北上广各大肿瘤专科求诊，并经历了质子重离子放疗、多个化疗疗程后，仍复发。
“我问医生还有什么方案。”杨涛称，“医生说，不能连续放疗，也不能手术。突然一下子，感觉前面就没路了。”这让在生意场上如鱼得水、在家里“一言九鼎”的小企业主杨涛无法接受。
杨涛的儿子为他推荐了另外一种可能。
通过医疗中介的介绍，几个月后，不会说英文的杨涛夫妇来到位于美国南部港口城市休斯顿地区的安德森癌症中心，自费治疗癌症。美国医生告知杨涛，肿瘤已侵犯膀胱、直肠和肛门等多处，手术费用将达到20余万美元（约合133万元人民币）。
术后的杨涛撩开衣角，露出腹部两侧的造瘘口，分别用于排便和排尿， “钱不是最关键的问题。无论是技术难度、还是医患信任，在国内，没有医院敢做这样的手术。”长达11个小时的手术时间中，安德森癌症中心的泌尿、肛肠、整形三组团队先后交叉手术。
国内医疗供需关系不平衡、对先进药物和医疗技术的需求增强，以及相关医疗服务产业链的完善，让海外就医不再是超级富豪的特权。2011年，蔡强与合伙人刚成立跨境医疗中介时，一个月没有一个客户。现如今，一年服务的中国客户达到千余名，赴美就医客户中多为癌症患者。近些年，出国治癌群体更为多元，但仍以富裕群体为主。北上广深至少有两处房产，几乎是出国治疗人群的标配。而三甲医院资源少、消息相对闭塞的二三线城市的小企业主需求也在日益增加。和前几年不同，越来越多的中国患者在处于癌症早期或中期时，就开始咨询出国就医，让蔡强看到跨境医疗行业的增长潜力。
同样看到潜力的还有海外的医疗机构。丹娜法伯肿瘤医院乳腺肿瘤中心主任Eric Winer对记者表示，中国患者在该院国际患者中增长最快，比例约占三分之一，几乎和中东患者等量。医院已经专门配备中文翻译，协助患者与医生沟通病情。易观分析显示，2017年中国海外医疗服务市场规模达到10亿元人民币，并预计未来3-5年仍将维持高速增长。
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病理分析之惑——对手是谁
“我现在呢，一是花钱买命，二是花钱买服务，三是花钱买我自己踏实。”现年69岁的曹女士曾是某会计师事务所合伙人。每天要签阅无数文件的她，在职场上“杀伐决断”，在家里也是拿主意的人。但面对高度专业的医疗领域，曾经的女将军披上铠甲，却茫然不知对手是谁。
2016年1月，老伴在阴部发现小瘤子并被诊断为皮肤基底癌后，曹女士陪同老伴在北京进行肿瘤切除以及一年25次的放疗。但术后，老伴癌细胞复发。在子女的推荐下，曹女士带着老伴来到安德森癌症中心寻求新的治疗方案。
始建于1941年的安德森癌症中心，是美国癌症治疗中的权威机构，近15年来有11年在癌症领域排名世界第一，大部分癌症的5年生存率达80%以上。办公大楼上的医院名标识体现医院抵御癌症的决心——黑色的英文单词“癌症”(cancer)上画上一条鲜红色的删除线，远看似战士长矛。
初诊当天，美国主治大夫称，根据病理分析，发现腺癌细胞，“是结肠癌皮肤转移，皮肤病变只是表现形式。”明确诊断后，“女将军”曹女士踏实了，觉得迄今为止的30多万美元（约200万元人民币）花得值。儿子是北京地产公司高管，自己在望京还有四套房，曹女士决定把抗癌战争指挥棒交给她嘴里所称的“美国鬼子”。
安德森癌症中心病理科的精准诊断水平，得益于90年代末期开始对病理医生亚专科化的发展。绝大多数病理医生，均专注于某一个器官系统，如肺部或胸部。相比之下，受制于资金和管理模式等因素制约，中国病理科人才储备不足。按原卫生部下发的《病理科建设与管理指南(试行)》规定，每100个床位需配备1-2名病理医生，病理医生需求约为10万人，但直至2017年初，中国注册的病理医生刚过十分之一，亚专科化更将是一条漫长的发展之路。
对于罕见病，细分程度更高且具有大量癌细胞病理数据库的海外癌症中心，也让中国患者觉得更有安全感。
孟先生正陪同90后的女儿在美治病。一年半以前，女孩查出卵巢肿块，同年11月，接受单侧卵巢切除。三个月复查后，发现癌细胞转移至肝、脾等其他器官，于是，在最快的时间内，女孩的另外一侧卵巢也被切除。术前，曾有女医生提醒应考虑冻卵，但孟先生一家已无暇顾及。
赴美初诊后，美国医生告知，女孩患的是肉瘤——一种极为罕见的癌症。肉瘤会在身体中游走，恰好前段时间停留在卵巢上。“当着美国医生的面，我们，夫人、女儿和我，一家人大哭一场，很复杂的感情。”
孟先生指着面前的水壶比划着说明女儿此后每天需要承受的化疗药剂量，“这种病很顽固，会是场持久战。”来美治病五个月的孟先生一家已花费20-30万美元（约合130万-200万元人民币），几乎把此前一套一线城市投资房的大半收益花费殆尽，“若哪天要去讨饭的话，我也肯定去。只要有一线希望，就坚定在美国治。你说我盲目相信也好。我不怀疑，要不然我还能去相信谁。”
离安德森癌症中心不远的赫曼公园，孟先生已经遇到另一位同样患上肉瘤的中国患者。他们常常一同交流治疗感受，而在国内曾经就诊的两家医院均没有肉瘤科室。
（安德森癌症中心内正在会诊的医生）
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个体全局观——多学科会诊
高度专业的医疗领域，让曾经在各自职业领域叱咤风云的杨涛、曹女士或是孟先生都陷入“使不上力”的心理体验：当获知自己或亲人患上癌症的那一刻，仿佛被独自扔进了一件密室。人会不自觉反省自己曾经做错了什么，气愤、恼怒、伤心和无所适从。基于对癌症有限的认识，很多患者遵循手术、放疗、化疗“三板斧”的思路依次试过，但一个疗程结束之后，又不知道下一步该往哪里走。
考虑到个体形成肿瘤的复杂性，“多学科会诊（MDT）”的方式应运而生。MDT通过各科室专家组成统一工作组，定期进行会诊，共同协商治疗方案，再由相关学科单独或联合执行。MDT可以避免“医疗彩票”，即病人初诊时落在哪个医生手里接受什么治疗全看运气。中国病人正在逐渐认识到这种全面、整合的治疗方式的价值，并愿意为此支付不菲的价格。
美国波士顿丹娜法伯BWHF医院负责质量控制的首席医疗官、乳腺癌外科医师Margaret Duggan对记者表示，医院设有专门的MDT协调员，就像是穿越迷宫的向导。MDT协调员会根据患者需求，建议去哪个专科就诊。考虑到国际病人初诊时间紧张，协调员会争取在一天之内预约安排内科、整形科等不同科室的医生。
一旦患者治疗方案改变，医生可通过院内电子病历，提示其他医生关注病历更改。若遇疑难杂症，还会拿到每周一次的肿瘤团队会议（Tumor Board）讨论。届时，内科、外科、放疗、护士、和医学院学生，均到场观看相关资料，提供不同角度的治疗思考。“不同意见的汇合，让我们看得更深，也避免错误。”Margaret Duggan表示。
杨涛亲身体验了MDT的好处。
“当时，主治医生说，癌细胞已侵入膀胱、直肠和肛门。换用化疗药只能让肿瘤缩小且存在风险。外科医生告诉我，若现在不做，以后还是要做。”杨涛称，隶属不同科室的同院医生，分别与他沟通不同治疗方案的利弊，“解释了两个小时，说给我一周时间考虑。结果，我第二天就决定要手术。”
让杨涛感觉尤为便捷的是，主治医生协调预约不同科室，无需患者挨个挂号。在国内挂号的经历，曾让杨涛在病痛折磨之外，徒增苦恼。当时，没有门路的杨涛夫人凌晨5点排队挂号，“排了三个小时，突然，跟我们说号没有了。只能找门口的黄牛，500元挂上特诊。问诊时间也不超过30秒。”
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南对记者表示，中国部分肿瘤医院已经尝试MDT，但普及范围有限。一来，医疗资源有限，MDT需要多团队配合，投入时间大。二来，医保没有充分补偿，让医院缺乏经济动力。“一个医生给你看5分钟，一个MDT可能是9-10个医生每个人给你看5分钟，但后者价格并非原来价格乘以10。”
多学科会诊也非万能，其在治愈率上的贡献，难以量化。美国临床肿瘤协会(ASCO)肺癌治疗指南委员会主席Christopher Azzoli对记者坦言，多学科治疗从90年代晚期开始兴起，在欧美也并未实现规模化，并非每个患者都需要，但因为能够提供综合性治疗方案，避免病人“走弯路”，因而“患者满意度更高”。
（安德森癌症中心化疗室门口的拼图）
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照顾病人的艺术——花钱买服务
与多学科会诊兴起一脉相承的，是以患者为中心，而非以疾病为中心的治癌理念。上世纪80年代开始，当化疗和手术试验无法明显提升晚期癌症生存率之后，美国业界开始关注探讨照顾病人的艺术。
“对我来说，能提供让患者放心配合治疗方案的医生，就是好医生。”Azzoli对记者表示。
冲着患者尊严赴美就医的，还有身患乳腺癌的艾女士。从中国到美国，“抗癌”三年的艾女士最初曾在中国南方一家三甲医院通过活检确认乳房肿瘤为恶性。“刚刚做完活检的我，就被扔在手术室前的通道，没有医生和护士问候你。那种等待太痛苦，像躺在太平间一样。”艾女士聊起当时的场景，突然眼泛泪光。那天，直到晚上12点，她才排上同一个主刀医生的第二台手术，“我也担心手术质量，但中国医生的病人，真的太多了。”
术后的艾女士希望和主治医生交流后续方案， “但主治医生从未给我换过一次药。总是来去匆匆。”艾女士有时会暗自怀疑，会不会是因为没给红包。
（安德森癌症中心中病人互相勉励的话语 比如写出自己最爱吃的食物）
在抗癌这场千人千面的战争中，受制于现代医学的局限，科学无法解答所有的疑问——既然不存在一劳永逸的根治方案，如何相信对面披着白大褂的陌生人会以最大的能力和善意对待自己？
美国哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦从经济学的角度向记者解释患者的质疑，情有可原，“从经济学来看，医疗是个失灵的市场。病人不知道什么是最好的医疗，他只能完全信任医生。所以，不管在哪个国家，医生都可以剥削病人。”萧庆伦认为，面对失灵的市场，可以通过法律法规、同行之间互相牵制守住底线。而中国医生的薪酬体系导致创收意愿强烈，容易让患者萌生不信任感，步入恶性循环的医患互疑。
一年后，艾女士的另一侧乳房发现病灶，在美手术时，收获了她曾期望的“物有所值”，“医生和护士会不断询问，你冷不冷。会拿毛毯给你，毛毯是刚从保温箱里拿出来的。如果护士看你神色不对，会不断安慰你，甚至握住你的手。”
“不管他是职业出发，还是内心出发。我就是要这个东西。我很安心。”艾女士愿意为这份安心掏钱。两年以来在美治病的花费，已经接近100万元人民币。对于长期做外贸生意的她来说，付出这笔钱，还并不会影响生活质量。
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与死亡周旋——再多一种选择
艾女士明白，癌症难言根治，乳腺癌术后仍可能转移。一旦复发将可能变为凶险致命。当初选择布莱根和妇女医院，艾女士还看重其正在进行的三阴乳腺癌临床试验，“万一未来病情恶化，他们还有新方案来救我。”对先进药物和医疗技术的需求，也是“花钱买安心”的一部分。
冲着美国新药疗法和临床试验机会再次回到美国的，还有杨涛。
做完11个小时手术的杨涛在半年后，再遇死神敲门。复查时，杨涛脑部出现阴影，后确诊为脑部肿瘤，此前切除的前列腺附近淋巴结也出现新肿块，显示常规药物治疗无效。
美国主治医生向杨涛介绍了免疫疗法。不会说英文的杨涛用首字母代称自己的主治医生为“E先生”，并用首字母代称免疫药物为“K药”。K药(Keytruda, Pembrolizumab 帕姆单抗) 于2014年9月在美国上市，成为第一个美国上市的PD-1抗体。K药也被称为“卡特药”，因为曾经奇迹般让美国前总统卡特脑转移后的黑色素瘤消失而闻名。
但免疫疗法的高昂费用，对任何患者家庭都是一笔难以忽视的经济负担，更不用说是自费求医的中国患者。美国的医生有时也会困惑，来治病的中国人怎么会那么有钱。
在中国打拼多年、早已衣食无忧的杨涛不禁感叹，“PD1真的贵”。每隔21天打一次PD1，每次3万美元(约合20万元人民币)，迄今为止杨涛已经打了5次。加上之前20余万美元的手术费，这三年在美国求医和生活的开销，已达500至600万元人民币，远远超出杨涛第一次出国前的预估。
所幸的是，最近一次打完PD1之后，杨涛身上已检测不到癌细胞。这对屡次遭遇死神敲门的杨涛来说已是额外的幸运——毕竟免疫疗法也并非对所有人都有效。杨涛想着，未来最理想的计划是在病情稳定后转诊去香港检查或是打针——离家更近。
来美治疗三年的杨涛已渐渐习惯休斯顿当地慢节奏的生活方式。曾经在生意场上风风火火、容易急躁的他在一次次和死神交手中，变得淡定，已经花费巨资治癌的他也曾抱有“根治“的想象，“现在的我要求不高，余生怕是都要与癌共存了，控制住就好。”
但并非所有赴美治癌患者，都获得期望中的结果。在记者走访的数家美国医院或中介均提及，曾经有中国病人不告而别，有些甚至没有结清此前的治疗费用，也有一些是最终来到了美国，花费巨资后，但治疗结果仍不理想而不幸离世。
“癌症毕竟是个很复杂的病症。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南对记者表示，赴美就医并非能够包治百病，也不适用于所有患者，除了需评估经济实力以及能否承受长途爬涉之外，也需调整期望值，“包括疗效和治疗方式。在中国，如果找个专家，通过熟人或黄牛，有时比较快就能看上，即使质量上有不尽如人意的地方，但能及时满足。在美国，要预约、要排队、要等候，对有些人来说，还不如中国呢。”
（在保护隐私的要求下，文中出现的病例均为化名。具体病症与诊疗亦只代表个别赴美治疗者的个人体会。）
延伸阅读一：
中国人为什么越来越容易得癌症？
最新的中国癌症病患数字颇令人失望。但真正的悲剧是，这些病例大多数是可以预防的。
通过不使用烟草、健康的饮食和参加体育活动，能够预防30％以上的癌症，而在发展中国家，通过实施计划免疫，就能预防高达20％的癌症死亡。
如何有效地干预国民的行为，让健康生活方式流行开来，是中国防控癌症的关键，也是难点。中国关注包括癌症在内的慢性病控制的行为学研究，只是近几年的事，远远落后于性病与艾滋病等传染性疾病的研究。
文 | 贺涛 王小
本文摘编自微信公众号“财经杂志”（ID:i-caijing），原文首发于2017年4月15日，不代表瞭望智库观点。
每天，有7700人的生命被癌症虢夺。癌症，是中国城市居民的头号杀手，在农村居民死因中也位居第二。
2017年2月14日，中国政府明确承诺，总体癌症的五年生存率要从30.9％，到2020年提高5％，至2025年提高10％。这一雄心勃勃的目标，被写入《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》（下称《慢病规划》），为积极的癌症防控政策出台留下了想象空间。
美国前总统奥巴马在任期内最后一次国情咨文演讲中，特别提及一项抗癌“登月计划”，呼吁通过这项计划永久治愈癌症，并任命时任副总统拜登为该计划负责人。两人都经历过癌症带来的死别，奥巴马的母亲在1995年死于卵巢癌，拜登的儿子2015年因脑瘤去世。
癌症甚至可能也影响了2016年的美国总统大选结果。自儿子去世后，拜登悲伤不已，希望全力以赴推动癌症研究。他放弃了竞选总统。
早在1971年，尼克松曾在国情咨文中首次提出，“医治这种该死的疾病的时机成熟了，我们应该集中像研究核裂变以及登陆月球所付出的力量一样来做这件事。”同年12月，他签署《国家癌症法案》，美国高调向癌症宣战。
转眼46年已逝，由美国主导的第一场抗癌战争并未取得预想的胜利，癌症仍然是美国乃至世界导致居民死亡的主要疾病，多种癌症还无法治愈。而且随着研究的铺开和深入，牵扯出更多的问题，加之从研究成果到临床应用还有很长一段路要走，使得攻克癌症的终极目标比登月看上去更遥不可及。
也有一些研究人员，质疑这种把医治癌症作为一个工程问题来处理的行动，认为它忽略了癌症的复杂性以及科学的不可预知性。
然而必须看到，自1990年起，美国癌症的发生率和死亡率逐年下降。2017年最新癌症统计数据显示，1991年－2014年间，美国癌症的整体死亡率下降25％，210万人从生死线上被强拽回来。
这一成果的主要功劳，归于控烟、早诊早治的有效开展和治疗水平的提高。这些经验值得有同样决心的中国借鉴和学习。
近年的统计显示，中国癌症的发病率和死亡率都在上升。
（青海西宁，82岁的“抗癌斗士”李传镒在20年前不幸被诊断为中晚期贲门癌并做了贲门癌手术，食道的一段、贲门、大部分的胃都在手术中切除并接受了大剂量的化疗。20年过去了，李传镒仍然奇迹般地活着，在漫长抗癌的历程中，他重获新生。图/CFP）
面对久攻不下的癌症顽疾，全球医学界也在转变斗争策略，将治愈癌症的目标，修正为抑制癌细胞的生长和扩散，使之成为一种可以控制的慢性病。在这一思路下，癌症免疫治疗表现夺目，让人类更接近控癌的目标。
正如世界卫生组织（WHO）驻华代表处疾病控制团队协调员法比奥·斯卡诺博士所言，“对待癌症，医生几乎不使用治愈这样的表述，他们通常谈论缓解。”完全缓解意味着没有癌症存在的迹象，癌症复发的可能性很低。而对于那些不可能缓解的患者来说，医生能做的事情是维护他们和他们家人的生活质量。
把癌症变成慢性病，就像糖尿病一样，只要可控、患者能长期生存就可以，是否治愈，变得没有那么重要。
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发病率上升 死亡率下降
吸烟、生活方式、环境恶化等多种因素，都在这场悲剧的大幕背后推波助澜
身边的癌症患者越来越多。国家癌症中心的数据佐证，2015年中国癌症新发病例数及死亡人数分别为429.2万例和281.4万例，相当于平均每天1.2万人新患癌症、7700人死于癌症。
在未来几十年，中国癌症患者的数量还将持续增多。全国肿瘤登记中心主任陈万青告诉记者，新增癌症患者数量升高，主要是人口老龄化和人口增加造成的。
自远古以来，地球上的生物饱受癌症折磨，科学家甚至在一件1.5亿年前的恐龙化石上，找到明显的癌症痕迹。久远的癌症，附骨入髓在人类的历史。现在出现越来越多的癌症患者，固然是检测技术提升使然，吸烟、生活方式、环境恶化等多种因素，都在这场悲剧的大幕背后推波助澜。
衰老，更意味着癌症高发。中国癌症的发病率和死亡率的上升趋势，主要推手是人口老龄化。人类已知有100多种癌症，导致这些癌症的因素繁多且复杂。年龄，是被确定的主要发病因素，癌症患者以老年人为主，在50岁后，癌症发病率快速增长。
癌症是基因发生了突变，人体每一次的细胞分裂，都有发生基因突变的可能，只不过概率极低，当受到射线照射、慢性炎症、遗传因素和病毒感染等刺激时，细胞可能出现致癌基因被激活、抑癌基因失活等变化，以致细胞发生癌变。
即使发生了基因突变，产生癌细胞，健康人体内的免疫细胞也会将其杀死，不致患病。然而，随着年龄增长，细胞分裂次数越多，基因突变也越多，免疫力却越来越差，患癌几率随之飙升，因此老年人得癌症往往难以避免。
在WHO驻华代表施贺德看来，中国的癌症人数及癌症相关死亡人数，每年上升的速度令人吃惊。国家统计局数据显示，全国65岁以上的老年人在2005年首次突破一亿大关，占总人口的7.6％；十年后，65岁以上的老年人攀升至1.4亿人，占总人口的10.5％。老龄化趋势明显。
为了分析更明晰，陈万青和同事们在研究中，剔除老龄化等影响因素，依据同一标准的人口年龄构成计算出标准化发病率和死亡率。结果显示，2000年至2011年，中国男性人群恶性肿瘤的发病率较为稳定，每年提高约为0.2％；女性人群的发病率却在逐年上升，每年约提高2.2％。
女性肿瘤发病率上升，主要在结直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫体癌和甲状腺癌。可能的原因有，逐渐西化的生活方式增加了中国人的肥胖率，减少了活动量，对结直肠癌和乳腺癌发病率有影响；更精确的体检手段使甲状腺癌、乳腺癌等出现过度诊断问题，一些本来对健康不会造成危害的癌症被诊断并治疗。
（美国前总统和副总统都经历过癌症带来的死别，奥巴马的母亲在1995年死于卵巢癌，拜登的儿子2015年因脑瘤去世。图/Reuters）
庆幸的是，中国癌症的死亡率呈现缓慢下降趋势。11年前起，中国人群癌症死亡率掉头向下：男性死亡率逐年下降1.4％，女性死亡率逐年下降1.1％。
这主要得益于胃癌、食道癌和肝癌的防控成效，三种癌的发病率和死亡率都明显减少。乙肝疫苗的使用，阻击了肝癌，导致胃癌的幽门螺杆菌被控制得益于抗生素。其他的重要因素还包括，饮用水的净化、防止食物霉变、减少或避免食用含有亚硝胺的熏烤及腌制类食品等。
无论如何，不可阻挡的是老龄化加剧和人口增加，因而中国新增癌症患者数量和死亡人数将继续攀升，可能持续几十年。
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“穷癌”转向“富癌”
慢病防治的重中之重在于健康管理，而健康管理的重中之重在于个人行为的转变
癌症，也成为一种富贵病。
科普作家李治中在多场科普讲座中，都会问听众癌症发病率最低的是哪两个国家？答案是新西兰和挪威。
他解读这两国的癌症发病率低，是因为环境好。无论空气还是水，都没有污染，更没有国人痛恨的灰霾；而且，两国政府对食品监管严格；人们生活节奏慢，压力小，心情好。
当听众接受这一结论的瞬间，答案又反转了。李治中会公布，新西兰和挪威，其实是世界上癌症发病率最高的两个国家，主因是居民的平均寿命长。
发达国家每10万人中，有526人罹患癌症，发展中国家是298人，发达国家的总体癌症发生率其实比发展中国家高76％。癌症发病率最高的国家，几乎都是欧美发达国家。
发达国家的医疗卫生水平高，居民平均寿命更长，因而患癌风险随着延长的寿命增高。
那些跟高脂蛋白饮食、缺少运动等因素密切相关的癌症，被称为“富癌”；贫穷地区的居民因饮食、生活条件差，以及环境等诱发的癌症，被称为“穷癌”。
中国的癌谱与发达国家明显不同。肺癌、胃癌、肝癌、食道癌占到中国总体癌症的57％，而在美国只有18％。胃癌、肝癌、食道癌都属于“穷癌”。美国常见的乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌，这些是“富癌”。
癌症治疗水平高低，看的是五年生存率。这是判断医治疗效的一个标准。经过治疗后，五年患者还生存，再次复发的几率会很低。肆虐中国的这几种癌症五年生存率都很低，如胃癌是27.4％，食道癌是20.9％，肝癌是10.1％。美国高发癌症除了肺癌，五年生存率都很漂亮，前列腺癌是99％，乳腺癌也能达到89％。
中国总体癌症的五年生存率仅为30.9％，远低于美国的66％。
现在 ，中国的癌谱在发生变化，标示着正高速从发展中国家迈向发达国家。“‘穷癌’依然高发，但‘富癌’正逐渐升高。”陈万青说。
肉制品、高油高盐高糖饮食、缺乏运动，使超重和肥胖成为富裕生活的附赠品。2015年《中国居民营养与慢性病状况报告》分析，不论成人还是青少年，中国的超重肥胖增长幅度都高于发达国家。体重超标，是结直肠癌和乳腺癌重要的发病因素。
“穷癌”在中国高发，病毒细菌感染和饮食习惯是两大主因。如幽门螺杆菌慢性感染可将胃癌发病率提高十几倍。幽门螺杆菌主要通过“口-口”传播，由于不实行分餐制，中国成为幽门螺杆菌感染重灾区，而且家庭传播的特征明显，往往是感染的大人传给孩子。
胃癌、肝癌、食道癌等“穷癌”难治，其原因是综合的，如肿瘤生物学特性复杂，发现时晚期较多，很多对化疗不敏感，没有适合靶向药物的突变基因等。此外，还有医疗技术层面的原因，即研究力度不够。由于欧美“穷癌”患者少，研究样本收集不易，也不容易赚钱，所以药业巨头对“穷癌”的药物开发兴趣有限，而中国制药企业创新能力不强，也未能研制出好的针对性药物。
多种因素叠加，导致“穷癌”的病死率高。
不过，这些中国高发癌症的可控空间非常高。像病毒、细菌感染的情况，可以通过接种疫苗防治和抗生素治疗；饮食方面，提倡分餐制，少吃高盐腌制食品；通过戒烟、避免室内外空气污染，能够在很大程度上预防肺癌。
如何有效地干预国民的行为，让健康生活方式流行开来，是中国防控癌症的关键，也是难点。
中国关注包括癌症在内的慢性病控制的行为学研究，也是近几年的事，远远落后于性病与艾滋病等传染性疾病的研究。“慢病防治的重中之重在于健康管理，而健康管理的重中之重在于个人行为的转变。”
最新公布的《慢病规划》将健康管理的重要性提升到一个新高度，这是一个了不起的进步。
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第一道防线
有合理的预防措施，40％的患者实际上不会罹患癌症
陈万青所在的全国肿瘤登记中心，每年会发布一份中国肿瘤登记年报，能较为准确、及时地提供癌症的各项监测和分析数据。这是控癌的基础。
高企的癌症患者数量，让政府如芒在背，公共卫生体系有守土之责，成功经验是提早构筑两道防线以防癌控癌。
第一道防线，是针对致癌的危险因素，这是最具成本效益的长期战略。
WHO坚信有合理的预防措施，40％的患者实际上不会罹患癌症。“很多癌症都有预防手段。”美国国家癌症研究所（NCI）全球健康中心主任爱德华·特林布尔（Edward Trimble）告诉记者，避免不合理的饮食、远离恶劣环境、控制职业危害等，都能有效防癌。最直接且效率高的莫过于疫苗。
全世界有五分之一的癌症，为病毒感染引发。人乳头瘤病毒（HPV）导致宫颈癌；乙肝病毒引发肝癌，这两种癌症通过接种疫苗，皆可预防。中国一度拥有上亿的乙肝病毒携带者，经过20年的战斗，公共卫生部门打了一场翻身仗。仅在1992年－2006年间，通过全面推广乙肝疫苗免疫计划，成功预防了8000万新的乙肝感染病例和1900万乙肝病毒携带者。
“如今新生婴儿几乎都是不携带乙型肝炎病毒的。”斯卡诺说，大多数受益者现在还年轻，他们对中国肝癌发病率的拉低效应，暂时未显现，几十年后，中国将收到这份红利。
光辉成就的背后，也有令人唏嘘的遗憾。
今天广泛使用的重组酵母乙肝疫苗，早在1986年上市。六年后，中国将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理，但需要家庭自付费，因当时疫苗价格较高，接种率仅30％；13年后，全国乙肝疫苗的接种覆盖率也仅70.7％，且极不均匀，北京的接种率是99％，西部一些地区仅7.8％。
2002年施行全国乙肝疫苗免费接种，接种率直接拉升到90％。然而，由于此前的滞后，在农村尤其是贫困的西部农村地区，造成的负面影响难以平复。
农村肝癌的高发，实际上就是政府在为农村公共卫生政策方面的失误埋单，中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任乔友林曾告诉记者。
乙肝疫苗免疫延误的代价高昂。与乔友林同一研究室的王少明博士发表在《疫苗》杂志的论文称，“我们计算过，如果在1986年就实现2002年的政策，可以防止出现6.4万肝癌病例，42.6万肝硬化病例，213.1万慢性肝炎病例和852万乙肝病毒携带者。”
沉痛的教训，没有阻止相似的一幕在HPV疫苗继续上演。一直以来，中国大陆女性要去香港，甚至其他国家注射HPV疫苗。最新的消息是今年4月底，二价HPV疫苗有望在国内上市，价格约2000元左右，四价HPV疫苗也在国家食药监总局排着队。
为这个姗姗来迟的结果举杯并不令人欣慰，欧美国家已用上了九价HPV疫苗，保护效果更好。斯卡诺认为，中国公民应该和世界其他国家的公民一样，受益于这些疫苗。
即便仅是二价HPV疫苗，适宜人群的理性选择都应该是注射，二价疫苗可以预防70％的宫颈癌发生。“考虑到公共卫生支出，二价HPV疫苗还是合适的。”一位业内人士告诉记者，他认为这么久才放行二价HPV疫苗，是在等国产疫苗研发出来。
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第二道防线
现在，有限的癌症防治资源大多被用于中晚期患者的治疗
当癌症不可避免地到来时，第二道防线——筛查和早诊早治疗，也能让人们的生存状态大为改观。
癌症筛查，是在有症状之前进行检查，提早发现某种癌症。WHO驻华代表施贺德称，除了极少数例外情况，早期癌症比晚期癌症致死性更低，更易治疗。早期发现癌症能够挽救生命，效果可从五年生存率看到。
如美国乳腺癌五年生存率为89％，早期患者的治愈率高达98％；中国乳腺癌的五年生存率为73％。
才金资本创始合伙人宫惠珉，长期关注癌症医疗投资，他告诉记者，美国的家庭医生、社区医生体系，有利于癌症的早诊早治，这使美国乳腺癌在早期诊断出的概率达80％以上。
中国不足20％的数据，表明国内女性一旦查出乳腺癌，多数已经转移或扩散。
南昌大学公共卫生学院一项研究表明，2014年全国肿瘤治疗耗费高达2900亿元，政府用于预防的经费仅为9.39亿元，两者比例为309∶1。这说明，绝大多数人没有定期体检、筛查意识，直到身体出现症状时才去医院，发现就是晚期。
有限的癌症防治资源大多被用于中晚期患者的治疗，如果在前期预防多投入，减少癌症发病率或早治，将大大节省后期治疗费用，患者也少受罪。
2005年起，癌症早诊早治受到关注，中央财政补助标准一路提升，从“淮河流域癌症早诊早治”“农村妇女两癌筛查”“农村癌症早诊早治”，到“城市癌症早诊早治”，筛查项目范围渐递扩广。截至2015年6月，癌症早诊早治项目覆盖全国177个县区和22个城市，筛查高危人群214万，检出阳性病例5.5万人。
但现在还缺一手棋——一部癌症防控法案。
由于这一空白，政府出台的文件和规划对癌症防控没有体现综合治理，比如环境治理方案没能与肿瘤防控对接。
美国在尼克松时代就颁布《癌症法案》，规定每年投入数百亿美元用于癌症防控，持续数十年投入。2016年12月，奥巴马临别之际，签署了跨党派的《21世纪治愈法案》（21st Century Cures Act），该法案难得地弥合了民主党和共和党之间的分歧，获得90％以上的高票通过。在48亿美元的总预算中，18亿美元用于资助抗癌“登月计划”。
今年，中国政府向慢病宣战，做出一个有具体数字的承诺——将总体癌症的五年生存率从30.9％，到2020年提高5％，到2025年提高10％。
在一位从事公共政策研究的专家眼中，这是一件了不起的事。他说，这目标明确，带有权威法律法规的性质。
中国政府早在1969年就成立全国肿瘤防治研究办公室，从中央到地方建立防治网，曾使个别地区癌症的发病率应声而下；1982年全国肿瘤防治研究办公室被撤销，1986年恢复。这中断的四年，给癌症防治带来的损失难以计量。
2008年国家癌症中心获批成立，核定财政补助事业编制176名。一位业界人士提醒，防控癌症的力量还没有形成体系，癌症患者分散在各大医院中，医院各自为战。
今年2月中旬，美国国家癌症研究所全球健康中心主任爱德华·特林布尔到访国家癌症中心，讨论中国参与抗癌“登月计划”的可能性，以及寻找中国癌症筛查方法的优化。“我们希望找到更廉价的替代方法。”他对记者说。
如果做全人群筛查，没有哪个国家财政能承担得起。况且，癌症部位和性质的多变性，使大多数癌症在早期很难检出，即便筛查效果还不错的宫颈癌，学界对每年一查、还是不同年龄段人群筛查频率不同，也有不同观点。
如何撒开筛查的网，不是一道简单的技术题，它夹杂着社会、经济因素，需综合考虑筛查作用、医疗成本、提高生命质量和是否有过度诊断等，才能将有限的公共卫生资源用在刀刃上。
美国疾病控制与预防中心对乳腺癌、宫颈癌、肺癌、结直肠癌有明确的筛查指南，对筛查方法的评估几近苛刻，须同时具备几个条件，包括可相对灵敏地发现某种癌症以及癌前病变、没有明显副作用、经济方便，能适用于大量人群。如美国推荐50岁以上人群进行肠镜筛查，到2015年，参与筛查的人群比例上升到60％，这使近40年间，美国结直肠癌发病率以每年3％的速度稳步下降。
对于乳腺癌、宫颈癌、肺癌、结直肠癌的筛查，中国亦有开展。可惜的是，参与人群不多，50岁以上人群接受肠镜检查的比例只有15％。
并不是所有的癌症都有好的筛查方法。对高发的胃癌、食道癌和肝癌，国内虽有筛查项目，目前还不灵敏，当这些癌症出现症状时，已非早期。这也是WHO未推荐对这些癌症进行筛查的原因。
廉价、可靠的癌症筛查方法，意味着更多低收入群体受益。陈万青赞成在癌症防治方面，国家给予低收入和弱势群体更多的关注。这些群体往往更多暴露于致癌危险因素，如环境致癌物、烟草使用、酒精滥用和感染等。因经济条件限制，他们获得健康服务的机会少，缺乏健康知识教育。
防控癌症等慢病的最大痛点在农村。北京大学经济政策研究所所长陈玉宇也支持公共卫生服务优先向农村地区倾斜，比如投资基层医院，对农村人口进行知识教育。
此外，中国虽在一些重点地区开展了针对多种癌症的筛查和早诊早治项目，但受限于经费等因素，难以扩大受检人群，也缺乏后续的针对效果和成本效益的系统评价。这意味着，后续政策制定的有效性仍缺乏依据。
延伸阅读二：
是什么妨碍我们逃离致癌“杀手”
“我们通常认为的关键致癌危险因素，在中国非常之高，尤其是烟草的使用。”
（当烟民吞云吐雾时，每一口都吸入7000种化学物质和69种已知致癌物。图/CFP）
文 | 贺涛
本文摘编自微信公众号“财经杂志”（ID:i-caijing），原文首发于2017年4月15日，不代表瞭望智库观点。
在上海工作的姚欣（化名）曾是一个烟民，从大二一直抽到工作，中途戒几回都不成功，直到2013年才彻底断舍香烟。让她下定决心的是，皮肤变得粗糙，偶尔喉咙痛、有痰。吸烟对身体的影响很直观。
戒烟后，姚欣很讨厌烟味。“最恨在出租车里吸烟的。”她加重语气说，“就算几天前有人在车里吸过烟，我都能闻见。
姚欣有望从被动吸二手烟中解脱，2017年3月1日，继北京和深圳之后，上海开始实施公共场所和工作场所100％无烟政策。生活在这三个一线城市的约6000万人，可以享受无烟公共场所。“室内全面禁烟，我最赞成了。”姚欣告诉记者。
世界卫生组织（WHO）驻华代表施贺德博士为上海市民感到庆幸时，也质疑为什么在全中国，只有这三个城市出台了100％全面无烟的政策？是什么妨碍着其他13亿民众，在工作场所、工厂、餐馆和购物区享受室内空气无烟的权利？
作为全球第一大烟草消费国和生产国，中国每年不仅有100多万人直接死于烟草使用，还有10万人死于二手烟。
“我们通常认为的关键致癌危险因素，在中国非常之高，尤其是烟草的使用。”WHO驻华代表处疾病控制团队协调员法比奥·斯卡诺博士说。
1
一口烟，69种已知致癌物
尽管使用烟草，导致全球超过22％的癌症死亡，可像姚欣这样有自制力且知害而返的人并非主流。
讽刺的现实是，肺癌稳居中国癌症头号杀手的位置，其发病率约占到中国整体癌症发病率的21％，而死亡率占到25％-27％。
众所周知，肺癌与长期吸烟史有明确关系。当烟民吞云吐雾时，每一口都吸入7000种化学物质和69种已知致癌物。吸烟者吐出的烟雾中，含有大量的细颗粒物，烟草燃烧产生的数百种毒害物质便吸附在细颗粒物上。这些颗粒物很小，很容易被深吸入肺部，甚至进入血液，它是导致心血管疾病、中风、慢性阻塞性肺病、癌症、糖尿病等多种疾病的主要危险因素。
至2015年底，中国约有3.15亿烟民，这个数据仍在膨胀，“十二五”期间烟民数量增加了1500万。男性吸烟率超过50％。
这意味着，中国肺癌的发病高峰远未到来。
斯卡诺介绍，除肺癌外，还有11种癌症与吸烟有关，约占中国整体癌症总和的75％。
由于吸烟对于相关疾病的影响要在吸烟10年至20年后才显现。全国肿瘤登记中心主任陈万青认为，即使现在大力控烟，接下来十年中国癌症负荷也会继续加重。
庞大的烟民队伍，使控烟抗癌之战，处处掣肘。
美国是通过控烟降低癌症危害的正面教材。自上世纪60年代开启控烟运动，公共场合全面禁烟，美国吸烟人数持续降低，成人吸烟率降到15％。几十年的控烟努力，回报丰厚。
从1990年到2014年，美国男性肺癌死亡率下降43％，而且，癌症死亡率也在上世纪90年代初出现拐点，此后逐年下降。这一功劳，首推控烟等预防措施，然后才是癌症的早期发现和治疗技术的进步等。
中国控烟的道路辗转曲折。2006年，中国加入《烟草控制框架公约》。公约明确要求，在室内工作场所、公共交通工具和室内公共场所实现无烟环境。11年过去，仅北京、上海、深圳三地完成这一要求。
多国经验表明，提高烟草税，不仅有助于吸烟者戒烟，更重要的是，可防止下一代年轻人开始吸烟。
“年轻人如果很早就染上烟瘾，终生吸烟的几率非常高。”施贺德告诉记者。
提高烟草税，使更多年轻人买不起烟，能保护未来数代人免于遭受烟草相关的疾病和死亡。
多年来，国家卫生计生委一直在呼吁，推动提高烟草税价。至2015年5月7日才建有寸功。财政部、国家税务总局联合发文，将卷烟批发环节税税率由5％提至11％，并按0.005元/支加征从量税。
但这距离WHO主张的烟草消费税至少应占零售价格的75％还太远。即便如此，烟草消费总量也有所下降，并增加了政府收入。
国内烟草业反对进一步提高烟草税和对烟草广告采取更严格的限制措施。烟草业强大的游说能力，几乎阻止了国家控烟条例工作的进展。
国家烟草专卖局和中国烟草总公司是“两块牌子，一套人马”，在一个主管领导下，开展着“不可思议”的工作——既要发展烟草业，又要履行国际公约。
“这是一个不可能完成的任务。”首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益说。
继两年前，将《公共场所控制吸烟条例》列入立法计划，2016年3月，国务院将该条例列入力争当年完成的项目。国家卫计委宣传司司长毛群安多次公开称，这一全国性的控烟条例有望在2016年出台实施。一年过去，还未见下文。
支修益在2016年5月一次控烟论坛上透露，控烟条例的立法进程受到了中国烟草总公司的影响，“从中国最近十年来的烟草发展来看，利益冲突很严重”。他说，应该考虑在全国性的控烟立法上，排除烟草公司的影响。
继续拖延，只会让癌症防控变得更糟。
2
来自环境的威胁
大气污染、不洁净的饮用水等环境因素，在中国是癌症高发的重要诱因之一。
“癌症村”星罗棋布在淮河流域的重污染区。历经八年研究，中国疾控中心于2013年最终确立淮河流域的这些癌症高发病区与长期水污染之间的相关性。
淮河支流洪河、沙颍河、涡河、奎河等，污染最严重、持续时间最长，恰恰是消化道肿瘤死亡上升幅度最高的地区，是全国肿瘤死亡平均上升幅度的3倍到10倍。这些地区的村民深受其害。
主持上述研究的中国疾控中心原副主任杨功焕曾告诉记者，淮河流域出现的癌症高发与水体污染有关，这已获得研究证据的支持；但两者之间是否存在因果关系，还需分析病例进行深入研究。
城市人越来越担心的是灰霾肆虐，会否导致肺癌发病率增加？广州呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山院士多次公开称，霾对肿瘤的影响是肯定的。
这得到国际癌症研究机构的佐证，2013年其将大气颗粒物列为一类致癌物，即有确切证据表明能致癌。
虽然确定大气颗粒物是一类致癌物，但并不是说，大量吸入灰霾就一定致癌，而是指增加了致癌风险。实际上，由于能够致癌的因素太多，具体到某一个人的患癌原因，几乎无法追溯。
尽管大气颗粒物与烟草同为一类致癌物，但两者致癌的风险不可同日而语。
国际癌症研究机构的定量研究结果显示，PM2.5浓度每增加10微克/立方米，肺癌风险增加9％。2016年，北京的PM2.5年均浓度为73微克/立方米，比WHO建议的限值每立方米高出48微克。按照这一研究的风险增加幅度，增加患肺癌的风险是43.2％。
而吸烟者发生肺癌的风险比不吸烟者高4倍-10倍，重度吸烟者可达10倍-25倍。两者危害孰高孰低，一目了然。
环境因素致癌，有滞后效应，二三十年后才能显现。近年来肺癌发病率增加，更可能是上世纪80年代以来的烟草高消费量所致。
自2013年起，中国政府先后打出“气十条”“水十条”和“土十条”的环境治理组合拳，加上煤炭峰值已至，中国人面临的环境致癌风险将逐渐降低。
面对室外环境的健康威胁时，人们尚有权宜的退路，比如雾霾时减少户外活动，室内开空气净化器；水质污染地区政府应提供洁净的饮用水。但来自室内的环境威胁往往被忽视。更令人不安的是，烟民让身边的人都暴露于二手烟中，中国有7亿多人经常受到二手烟的侵害。
姚欣在外就餐时就经历，餐馆辟个角落设置吸烟区，结果吸烟的太多，把无烟区挤缩成一小块地，同处一个空间下，无烟区基本成了二手烟体验区。
上海市爱国卫生运动委员会曾进行一项实验，结果表明，二手烟雾导致室内PM2.5数据飙升。仅在香烟燃烧的4分钟过程中，PM2.5浓度远超国家标准，而室内无烟时和三根烟燃烧后的PM2.5值两者相差26倍。
一些意识到吸烟危害的家人，会要求家中的吸烟者到室外去抽。在妻子的要求下，王喜（化名）在家每当烟瘾上来，会自觉到阳台上去吞云吐雾。
远离污染，除了可以降低患癌风险，还能减少各类呼吸道和心血管疾病的患病机会。
最有效的健康管理要从自身做起。运动不足和高盐、高脂等不健康饮食都会增加患癌风险。好的趋势是，越来越多人开始关注健康，很多人的智能手机里装有1款以上的健康类APP，计步的、测心跳的、计算饮食热量并给出建议的和健身社交类的。
在《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中，也将健康管理的重要性提升到新高度。健康管理的模式是自我为主，人际互助，政府提供所需的帮助。
“五年前，我们提到疾病管理、健康教育和健康管理是并重的，新的规划里，整个天平已经倾向于健康管理发展。”国家卫生计生委疾控局一位主管慢病的官员说。
健康中国的重中之重在慢病防治，慢病防治的重中之重在健康管理，而健康管理的重中之重，在于个人行为的转变。
延伸阅读三：
癌症治疗史上最大的一次革命正在发生
科学家对癌症免疫治疗的研究尚未透彻，但其“霸主”气象已然显露。
一名6岁的白血病患儿小磊（化名）接受CAR-T细胞免疫疗法。图/CFP
本文摘编自微信公众号“财经杂志”（ID:i-caijing），首刊于2017年4月10日出版的《财经》杂志，不代表瞭望智库观点。
克莉丝汀·克雷恩霍费尔（Kristin Kleinhofer）的抗癌故事始于七年前。最初，她的头顶上悄悄长出一个针尖样小凸点，她以为那是一个囊肿，没有在意。但它不是。后来，克莉丝汀被确诊为急性淋巴母细胞性白血病。
走运的是，她在2014年11月参加了美国弗雷德·哈钦森癌症研究中心（Fred Hutchinson Cancer Research Center）开展的一项称作CAR-T疗法的临床试验——研究人员运用转基因技术改造她的免疫细胞，然后回输到她体内，杀死癌细胞。
2016年2月，在美国科学促进会（AAAS）年会上，参与这项临床试验的免疫专家斯坦利·里德尔（Stanley Riddell）博士体验了一回当“学术明星”的感觉，他公布的初步临床试验结果引起轰动：在29位接受治疗的晚期急性淋巴细胞白血病患者当中，有27位患者病情有某种程度的缓解，有效率高达93％，其中超过一半的患者甚至完全缓解。
要知道，参与这项临床试验的都是晚期白血病患者，此前全都接受过化疗等其他治疗，并证明是无效的。
在基本无药可救的状态，仅剩几个月的存活时间，CAR-T疗法治疗有效率竟高达90％以上，里德尔在评价自己的研究结果时，也称“不可思议”。
同样的治疗方法在非霍奇金淋巴瘤患者和慢性淋巴细胞性白血病患者身上，有效率分别在80％和50％以上，表现也不俗。
近五年，包括CAR-T疗法在内的免疫疗法突飞猛进，以至于有业内专家称，在未来五年内，免疫疗法有望成为癌症治疗的“标准疗法”。
美国宾夕法尼亚大学医学院病理系终身教授卡尔·朱恩（Carl June）曾表示，一直以来，医学界做出了很多医治癌症的承诺，现在，免疫疗法正在将这些承诺变成现实。
癌症治疗史上最大的一次革命正在发生。
1
用自己的身体对抗癌症
里德尔团队人员从克莉丝汀的血液中提取出的T细胞，经过基因修饰后，能够识别并干掉肿瘤细胞，这些“杀手”被派遣回克莉丝汀体内。
CAR-T疗法中的“CAR”，有个拗口的名字，叫嵌合抗原受体，“T”是指T细胞，它是人体免疫系统中最优秀的“猎人”。
带有这种“嵌合抗原受体”的T细胞如果发现癌细胞，不仅会杀死它，还会开始分裂，创造出一支灭癌大军。
这一思路就是激活人体免疫系统，依靠人体自身的免疫机能去消灭癌细胞和肿瘤组织。
回输T细胞的过程大约一个小时，克莉丝汀回忆，当时她在脑海中想象，这些细胞像游戏里的吃豆人一样，去吃光自己体内的癌细胞。试验结果显示，通常需要30天到60天后，很多患者体内的癌细胞就消失了。
在绝大多数癌细胞刚出现的时候，人体的免疫系统就会识别并清除它们，将之扼杀，这就是身体的“免疫监控”。然而，总有极少数癌细胞进化出“伪装”能力，掌握一套逃脱免疫系统识别的办法。
人类尝试多种办法来截杀癌细胞，皆不尽如人意。最直接的方式是手术切除，可一旦癌组织没有切除干净，就会复发；放射疗法和化学疗法威力强大，但杀死癌细胞的同时，会消灭大量正常细胞，杀敌一千，自损八百。
消灭癌细胞，又不会伤害健康细胞的“靶向药物”，在近些年问世，遗憾的是，绝大多数靶向药物在使用一段时间后，疗效明显下降，原因在于狡猾的癌细胞只要在靶向位点稍微发生一点基因变异，就能躲过靶向药物的攻击。
克莉丝汀经历的免疫疗法似乎解决了以上缺陷。科学家认为，CAR-T疗法和检查点阻断药物一起，将共同引领新一代免疫抗癌革命。
免疫系统不但能够被激活，也会被抑制。免疫系统在发动大规模攻击之前，需要经过一些被称为免疫检查点的“关卡”，通过后才能发起“战争动员”，以防攻错目标。也就是说，这些检查点决定着T细胞的活化还是抑制。
癌症能够发病的原因，可能就在于癌细胞窃取了“口令”，将免疫系统一直卡在检查点，使其无法被激活。如此一来，医生可以通过阻断这些检查点，以释放免疫系统的活力。
科学家已经发现CTLA-4、PD-1和PD-L1这三种抗体，可卡住免疫系统。其中，PD-1和PD-L1能够特异性结合，一旦发生，T细胞便会进入无应答状态，失去猎杀癌细胞的功能。
2011年，第一个针对“检查点阻断”的免疫治疗药物Yervoy获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，目前已有5种以上的肿瘤免疫治疗药物在美国上市，广泛用于治疗晚期黑色素瘤、肾癌、前列腺癌和肺癌等。
2
需要更多的惊喜
在加入免疫疗法前，克莉丝汀曾经历过两年化疗，病情得到缓解。但好景不长，一年半后癌症复发，且恶化的速度比以前更快。此时，常规的放疗和化疗都不再适用。
FDA规定，肿瘤患者只有在标准疗法失败后，才可以考虑一种新的治疗方法。克莉丝汀因而能够参与到CAR-T疗法的临床试验。加入CAR-T疗法的都是癌症晚期或者其他治疗方法无效的患者。
理论上讲，肿瘤在早期阶段体积较小，患者的免疫系统也相对更健康，免疫疗法应该能够发挥更积极的效果；而那些接受过放疗、化疗的患者，免疫细胞被大量杀死，直接影响治疗效果。
不过，免疫治疗还没能成为一线的用药和治疗，是因为CAR-T疗法、检查点阻断药物都面临着关键性的难题。同其他治疗方法相比，科学家对免疫疗法的研究尚未透彻，患者想便利地接受免疫治疗需要时日。
“CAR-T疗法在一些患者中有不良反应，但大多数患者的不良反应是可控的。”里德尔告诉《财经》记者。
在前述临床试验中，29位接受治疗的癌症患者当中出现好几例严重的全身过敏反应，最终导致两名患者死亡。尽管这些患者本来就是不治之症，但这毕竟属于严重的不良反应事件，需要更多研究搞清楚原因。
在接下来的试验中，里德尔打算减少T细胞的数量，预期能降低不良反应的程度。
至少在克莉丝汀的感受中，CAR-T疗法的不良反应比她曾经接受的化疗要小得多。化疗让她长期处于疲劳状态、皮肤脓肿、心脏也受损。在CAR-T细胞输注后，她高烧五天，血压也在下降，伴随着发热、打颤、全身酸痛。当她早上醒来时，病号服都被汗水湿透。
好在这种痛苦是暂时的。一星期后，她感觉恢复得很好，甚至去逛了西雅图的几个著名景点。
除了不良反应，治疗癌症种类的局限性，是免疫疗法面临的另一大问题。
从理论上说，检查点阻断药物应该是对多种癌症都有效的广谱药，但现实是，它目前只对一些癌症种类的一部分患者有效果，对霍奇金淋巴瘤有效率接近90％，然而在消化道肿瘤如胃癌、食管癌和肝癌的有效率仅30％左右。
此外，对卵巢癌、结直肠癌、胃癌和胰腺癌等实体瘤，检查点阻断药物也不那么好用。
这说明，对检查点阻断药物的研究尚未完全成熟。“未来会有新的免疫检查点被发现。”里德尔说。
CAR-T疗法无论在美国还是中国，都未正式通过批准。从2010年CAR-T疗法第一次临床试验以来，绝大多数临床研究都针对白血病的治疗，缺少其他实体肿瘤的试验数据，如何推广到其他种类的癌症，是一个重要挑战。
不过，FDA对CAR-T疗法给予了优先评估的待遇。里德尔估计，由于在白血病治疗的“突破”，可能会让CAR-T细胞较快被批准，“在2017年，CAR-T细胞将被批准用于治疗B细胞急性白血病，在此后某个时间，会被批准用于治疗某些类型的淋巴瘤”。
医学界和产业界都在努力将免疫疗法推向一线治疗，也就是在患者刚发现患癌时，就尝试使用免疫治疗。
2016年10月25日，一个标志性的时刻来到：免疫药物Keytruda被FDA批准，用于一线治疗肺癌。这宣告肺癌治疗正式迈进了免疫时代。
免疫疗法成为和化疗、靶向药物平行的主流选择之一。它意味着很多肺癌患者将不再需要先化疗，而可以直接使用免疫药物。
美国诺华制药公司癌症新药开发部资深研究员李治中告诉记者，免疫治疗药物的兴起，使医药界对靶向药物没有以前那么狂热了。以后追求的是混合疗法，即靶向药物+免疫治疗。
3
中国的竞争者
奥巴马在自己任期内的最后一次国情咨文演讲中，倡导投入更多资源对抗癌症，主攻免疫疗法。
免疫疗法的兴起将逐渐改变癌症的治疗方式，它吸引着越来越多的研究机构、制药企业以及生物公司投入进来。
专门投资医疗健康领域的Leerink Partners公司预测，全球肿瘤免疫治疗市场规模到2020年将达167亿美元，2025年将实现超2倍增长，达到361亿美元。其中，抗非小细胞肺癌药物占据大约50％的市场份额。
CAR-T疗法的研发十分热闹，全球多个医疗机构、研发类公司聚焦于此。但受限于临床研究患者数目，均处于实验室阶段。
据才金资本创始合伙人宫惠珉观察，在临床试验上取得效果后，凭着技术再融资，“从商业上还不是很成熟”，生产成本和复杂性都可能直接限制CAR-T疗法的市场容量。
中国市场尚没有癌症免疫治疗药物获批。无论成药在手的国外制药巨头，还是快马加鞭的国内公司，若能在中国市场拔得头筹都意义重大。
中国有众多的创新型医药公司加入了癌症免疫治疗药物的研发竞赛。国家药审中心首席科学家何如意曾表示，现在国内有几十家企业都在做这类药物的研发，这种热情是别的国家比不了的。
百济神州（北京）生物科技有限公司研发的PD-1单抗肿瘤免疫药物“BGB-A317”，在进行晚期实体瘤的临床I期试验，它与国外已经上市的两种PD-1抗体药相比，设计上有显著差异性，即通过生物工程技术特异性去除了某个受体的结合能力。
百济生物药研发总监李康博士曾表示：这一设计可能会在一部分肿瘤中显示出优势。当然，这种差异能否转化成临床用药上的优势，有待证实。
通过临床试验数据网站Clinicaltrials.gov查询，截至2017年3月30日，全球注册的关于CAR-T的临床试验有310项之多，其中中国研究者贡献89项：2015年共有15项，2016年注册49项，2017年前三个月新增10项，中国的临床研究增长势头迅猛。
不过，国内的诸多研究都处于临床前研究和临床试验阶段，距离通过审批上市遥远，且没有明确的时间表。
可是，国内已经出现细胞免疫疗法被滥用的现象。
2016年5月，21岁的癌症患者魏则西在武警北京总队第二医院（武警二院）接受生物免疫疗法治疗后，医治无效死亡。事件引发了广泛、多视角的争论与交锋。
单从技术迭代的角度看，CAR-T疗法属于免疫细胞疗法的第四代技术；武警二院所采用的CIK-DC疗法属于免疫细胞疗法的第二、三代疗法，美国也曾开展过临床研究，可惜没有大规模临床试验证明其有效，美国已鲜有开展相关的研究。
在中国，有一批机构在缺少大规模、正规的临床试验的情况下，直接开始推广已经过时的免疫疗法，并收取高额费用。
2016年5月4日，国家卫生计生委明确要求细胞免疫治疗须停止应用于临床治疗，而仅限于临床研究。
历经这场风波，免疫治疗的名声在一定程度上受损，但免疫治疗进入中国是大势所趋。
一个利好消息是，国家食药监总局启动了进口药审批的变革。3月17日，发布《关于调整进口药品注册管理有关事项的决定（征求意见稿）》，简化境外未上市新药进入中国的多项限制。比如鼓励境外未上市的新药经批准后在境内外同步开展临床试验，并取消进口药应当获得境外制药厂商所在生产国家或者地区的上市许可要求的限制。
这将大幅提升进口药在国内的上市速度，特别是用于癌症治疗的药物。此前，2月和3月，治疗肺癌的第二代靶向药物阿法替尼和第三代靶向药物泰瑞沙先后获得在中国上市的批准。国内的肺癌病人很快就能买到这两种药物。
在癌症免疫药物研发领域，国内的研究团队多具有海归背景。他们站在知识和技术的前沿，加上鼓励新药研发的氛围，研制出免疫治疗新药的机会，比以往任何时候都要大。
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