摘要

有近6%的糖尿病患者发生足部病变¹，包括足部感染、溃疡、组织坏死²。足部病变会损害糖尿病患者的生活质量，降低社会参与度，破坏生活能力³。0.03%~1.5%的糖尿病足患者需要截肢⁴。通过良好的足部医疗和筛查高危糖尿病足的危险因素，可以预防大部分的糖尿病足溃疡⁵。本文对在初级医疗中如何预防和早期管理糖尿病足进行了知识更新。

什么导致了糖尿病足？

糖尿病如果控制较差，会通过复杂的代谢途径，导致神经病变和外周动脉疾病的进展⁶。由周围神经病变引起的感觉丧失、外周动脉疾病引起的缺血，或二者共同作用可能会导致足部溃疡。据一篇系统性综述(来自84个队列的78项研究)报告，糖尿病患者周围神经病变的发生率为0.003%~2.8%，外周动脉疾病的发生率为0.01%~0.4%⁴。图1列举了导致足部并发症的因素。

图1 溃疡和截肢的危险因素和机制。

糖尿病也与Charcot关节病有关，病理过程包括骨、关节和软组织的逐渐破坏，最常累及足踝部。据报道，糖尿病患者Charcot关节病的患病率在0.08%~13%，但目前尚无高质量的流行病学资料^7,8。Charcot关节病同时合并神经病变、异常足部负重、反复的小损伤、骨代谢异常，由此会导致足部炎症，最终发生骨溶解、骨折、关节脱位、足部畸形⁹。

在中低收入国家，赤脚行走、缺乏对疾病的认知、延迟就诊、缺乏受过专门训练的医护人员及足部照护机构也是增加足部疾病的主要危险因素。

如何诊断糖尿病足？

彻底的足部检查对及早发现疾病很重要。检查周围神经病变和外周动脉疾病，可以帮助甄别出有发生足部溃疡危险的患者。有溃疡病史或截肢病史和血糖控制不佳增加了糖尿病足的患病危险。

评估患者的一般情况，看是否有中毒或者脓毒血症的症状，如患者感觉不适、看上去是患病的状态、表现出异常的行为、循环或呼吸的问题，以及是否伴有发热。在每次随访时检查足部是否有活动期的疾病，如溃疡和坏疽（图2）。寻找病灶如真菌感染、皲裂、皮肤裂缝、指甲畸形、皮肤浸渍、胼胝以及会增加溃疡危险的锤状趾、爪状趾和弓形足（图3）。用手背感受足部皮温，若皮温低可能暗示着缺血；若皮温升高伴红肿可能提示炎症如急性Charcot足或者蜂窝织炎。

图2 高危的足部坏疽和溃疡。

图3 锤状趾畸形伴胼胝和溃疡。锤状趾是由足部肌肉减弱引起的。连接脚和脚趾的关节向上弯曲，脚趾中间的关节向下弯曲，朝向地板。这导致脚趾卷曲在脚下，并受到过度的地面压力。

周围神经病变

筛查的目的是为了识别那些失去足部保护性感觉的患者。大多数指南推荐10 g单丝用于糖尿病患者的神经病变评估(图4)^9,10。这种单丝在弯曲时产生10 g的屈曲力。无法感知10 g的压力是目前公认的定义保护性感觉缺失的条件。这一测试携带方便，价格便宜，而且容易执行(框图1)^12,13,14,15。尽管单丝试验被广泛使用，但它在诊断神经病变方面的准确性是不可控的¹⁶。此测试可以与另一个评估神经病变的测试相结合，如生物测量比重计或刻度音叉(Rydel Seiffer)评估振动感知阈值^17,18。

图4 丝线试验：测试的位点及应用，9个足底位点分别是拇趾、第三趾、第五趾，第一、三、五趾的趾骨，足内测、足外侧、足跟各一个点，以及足背一个点。

外周动脉疾病

询问间歇性跛行和静息痛的病史，提示是否有周围动脉疾病¹⁹。触诊胫后动脉和足背动脉，记录无脉或有脉搏动²⁰。

踝肱指数是一种诊断外周动脉疾病的辅助指标^19,20,21。踝肱指数是指踝部(足背动脉或胫后动脉)的最高收缩压与手臂的收缩压之比，血压均用多普勒设备测量¹⁰。框图2是评估阻塞严重程度的指标。踝肱指数的测量与使用者有关。糖尿病患者经常会因动脉弹性差导致踝肱指数错误的升高²¹。此外，在基层医疗中，设备的可获得性、时间限制和缺乏训练被认为是踝肱指数测试的主要障碍^23,24,25。

在初步评估的基础上，患者可以被归类为糖尿病足低、中或高危人群(图5)⁹。

图5 糖尿病足的风险评估。NICE=英国国家健康与临床优选研究所；ABI=踝肱指数。LOPS=保护性感觉缺失；PAD=外周动脉疾病；DEF=畸形；ISC=缺血；CHA=charcot足；CAL=胼胝；PRE=既往截肢或溃疡病史。

如何预防糖尿病足？

规律的足部体检

建议的随访频率基于专家共识(图5)。对于低危人群，每年进行足部评估，因为他们可能进展到中危或高危。强调足部护理和监测血糖控制的重要性。

对于中危或高危的患者，如足部畸形或经初步评估诊断为周围神经病变或外周动脉疾病的患者，建议进行更频繁的随访。如果以前诊断过神经病变，则不需要重复检查神经。因为神经病变在当前理论中是不可逆转的。对皮肤的完整性或溃疡进行快速检查就足够了。无症状的外周动脉疾病患者可在基层保健中随访，并按照外周动脉疾病的指导方针进行管理²¹。

根据患者的胼胝和畸形的脚趾指甲，进行预防性的足部指甲和皮肤处理，包括清除胼胝。及时转诊患者到可进行足部护理的医院，以控制糖尿病患者的风险，防止感染、坏疽、截肢或死亡的发生，也可以减少住院费用。

血糖控制

早期、良好的血糖控制在预防神经病变方面是有效的，但是尚缺乏血糖控制可以逆转神经病变的研究支持²⁶。与患者讨论最佳血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)目标，并根据糖尿病照护的标准指导方针监测这些目标，以阻止或减缓周围神经病变的进展^27,28。

患者宣教

口头及书面向糖尿病患者或他们的照护人员提供宣教:

血糖控制的重要性和可调控的心血管危险因素，如饮食、运动、体重和戒烟。

足部照护的重要性和基本的足部照护建议(框图3)。在提供建议时，请考虑患者的文化习俗、宗教信仰以及社会和家庭因素。

个人目前患足部疾病的危险。

何时寻求专业帮助，以及在遇到紧急情况时与谁联系。

缺乏对患者进行关于足部护理宣教有效性的证据。一项Cochrane研究对11项随机对照试验进行了回顾，得出结论认为，短期的足部照护教育在短期内确实会对患者的知识和行为产生积极的影响，但在预防糖尿病足溃疡方面是无效的。然而，以有组织的、重复性的方式进行教育，再加上预防措施，可能可以预防足部问题²⁹。尽管在糖尿病足问题上，国际工作组承认关于患者教育长期有效性的证据有限，但它仍然建议进行某种形式的患者教育，以提高他们的足部照护知识和影响他们的行为¹⁰。

糖尿病鞋

不透气的鞋子会导致出汗，并容易感染真菌^30,31，在热带国家尤其如此。理想的情况是，糖尿病患者的鞋子应该有一个宽的脚趾区域，柔软的鞋底，如果需要的话，可以有额外的深度来适应矫正器，鞋带或尼龙搭扣可以进行调整。一双新鞋可以每天穿一小会儿，直到穿起来很舒服。患者对"处方鞋"的依从性通常很差，尤其是他们在家中的活动比较多时²⁹。脚掌或脚后跟有脚底溃疡的患者，可提供"减负鞋" (图6)，以促进溃疡愈合并防止复发。

图6 "减负鞋"可以减轻足部特定位置的压力，可以促进其愈合，预防新的溃疡。上图的"减负鞋"是减少脚掌的压力，下图的"减负鞋"是减少足跟的压力。

何时转诊？

马上有生命危险或截肢危险的患者，如足部溃疡伴发热或有任何脓毒症的迹象；肢体缺血性溃疡；坏疽、疑似深层软组织或骨髓感染的患者，通常表现为足部肿胀、皮肤发亮、有颜色改变的瘀点，或在开放性伤口进行骨骼测试时有骨骼样粗糙的感觉⁹。转送到专门的糖尿病足中心或普外科的创口治疗中心，如有需要可进行血管再通、截肢和康复治疗。

向患者解释寻求专业医疗以减少并发症的必要性。在患者被转院之前，与之详细、清晰地沟通，以便其尽早接受多学科治疗。

转诊前，用清水或生理盐水清洗溃疡，并使用无菌的惰性敷料，如盐水浸泡过的纱布，以控制溃疡渗出物，并维持一个温暖、潮湿的环境，以便愈合。避免使用过氧化氢、聚维酮碘或氯己定等杀菌剂清洗或包扎溃疡，因为这些是细胞毒性的。不推荐昂贵的抗菌敷料⁹。调整敷料、穿着合适的鞋袜和避免移动，以此避免增加足部溃疡的风险³²。早期积极地控制感染是很重要的，尤其是在有溃疡的情况下。根据当地的细菌耐药情况和抗生素策略开始抗生素治疗。在开始使用抗生素之前，从溃疡底部取一块软组织进行培养以测试药物敏感性，当然也可以用拭子取深部组织进行培养⁹。如在1~2天内，患者有静息痛、不复杂的溃疡，或急性Charcot足，应该马上转院⁹。对于有静息痛或间歇性跛行的患者，可转至有血管介入治疗的医院进行进一步的检查，如双相超声检查，并考虑血管再通²¹。

基层保健、糖尿病足中心和多学科足部保健服务之间的管理和转诊途径需要整合、优化(图5)。