一名55岁的高级主管出现了下腰疼痛的症状。他显得很焦虑。他所在公司的重组增加了他的工作负担，他比原来持续工作更长时间，但并未得到管理层的认可。上周他被同事羞辱。此后他每天睡眠不超过几个小时。

与工作相关的疾病中有超过三分之一的病例是由压力引起的，有将近一半的请假是由于生病¹。在国际上，对观察性数据的系统性综述和meta分析表明，工作压力和运作不佳的工作环境与抑郁症状有关^2,3,4。从挪威的纵向队列研究发现，职场欺凌与后续的自杀观念相关⁵。工作时间长也与卒中、心脏病⁶和糖尿病风险增加相关⁷，同时也与缺乏运动⁷、吸烟⁸和危险饮酒等不良的生活方式相关。

患者可能会出现不明原因的躯体症状，如不明原因的疼痛、心悸、食欲不振、睡眠不足^9,10。探索他们的症状，并讨论他们工作及个人生活中的任何影响因素。这些患者的咨询时间长而且困难，因为他们可能不愿透露所有信息或不能联想到工作压力。第一次咨询的目的是进行快速风险评估，并探索患者工作中导致压力的因素。

你应该涵盖哪些内容

下面的问题基于系统性综述以及临床医生和患者的经验。

问什么

• 患者当前症状的性质和持续时间

• 相关的抑郁症状，如

• 
  

感觉失落、低落或悲伤

丧失活动兴趣

易疲倦

注意力缺乏

睡眠和饮食结构的变化

• 绝望感（如认为情况不能改善）¹¹

• 职业、工作环境和工作压力（框图1）

• 事件先后顺序的记录，到目前为止患者如何应对，最近他们工作场所的这些情况是否有所改观。

典型地，描述为3个阶段¹³：

－最初(平静)阶段，患者报告没有特别困难的地方

－"问题"阶段，困难和冲突逐渐显现，患者试图处理这种状况

－"危机"阶段，患者去看医生

•结果严重程度的保护因素，包括支持性的家庭环境和良好的财务状况。

加重因素包括家庭隔离、青少年儿童的单亲家长、有经济困难、受特定类型雇佣合同的约束、迫使患者从事相同的工作。后者可能会延迟诊断，限制了有效治疗的选择范围。

• 结束生命或对自己或他人造成伤害的想法

• 其他内科疾病，包括糖尿病、高血压、心血管事件或精神疾病

• 吸烟、饮酒和药物滥用

• 抑郁症或精神障碍家族史，可能会增加抑郁或自杀的风险。

患者来看病主要是诉说他们的症状，但有一些人也想寻求帮助和建议，如何应对工作中的状况。

评估

评估一般外观，寻找精神运动激越的迹象，如坐立不安、快速交谈、思维奔逸或精神运动迟缓，如体力活动的明显疲惫和明显减慢。这些可能提示精神疾病或器质性原因，如甲状腺疾病。

快速进行一般检查，寻找发热、心动过速、高血压和甲状腺疾病的迹象（这可能是鉴别诊断）。对患者所报告的疼痛进行全面评估，虽然可能是躯体性的。

你应该做些什么

对身心健康诊断的调查和管理——提供抑郁等状况的常见管理。如果患者表现出自杀或攻击性的想法或意图，考虑立刻转诊到精神科。

把患者的经历和工作压力联系在一起——对于有工作压力和各种症状的患者，了解他们的情况，用一句话来认同他们的感受，比如："我理解你很痛苦，这种感觉来自于一个充满压力的工作环境。"

提供一个讨论和处理工作压力的支持性环境——缺乏关于干预管理工作相关的调整问题和压力的高质量证据和指导¹⁴。认知疗法、逐步整合计划和放松训练都可以考虑^15,16。治疗要具有支持性、主动性、灵活性、目标导向性和时间限制性^{10,11,12,13,14}。

考虑提供第二次咨询——如果有太多的事情要涵盖，你可以建议患者在下次就诊的时候带上家庭成员以寻求支持。

在此期间，你可以要求患者反思他们的工作和个人处境，并尽可能写出一个简短的描述，有关他们工作中的问题、这些问题的先后顺序，以及它们与患者症状之间的关系。在我们的经验中，一些患者发现这些能够帮助他们回想这些事件，它可以帮你更好地了解他们的情况。这将有助于开始讨论患者可以采取的策略，来引导他们的工作空间向前发展。与雇主合作、调整工作或者减少工作量并与工作单位签订合同可能会有帮助。讨论患者公司的职业健康服务或人力资源部门是否可以参与。

在某些情况下，患者可能希望寻求赔偿或采取法律行动。探索这些对你的患者是否重要，并指导他们去找合适的机构或律师以帮助解决这些问题。

考虑患者是否需要或可能从不工作时间中受益，包括"病假条"。

安排随访，评估患者如何处理症状和工作中的问题，并适当地修改方法。

We would like to thank Richard Carter for helping us to improve the language of this document.

We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and declare that we have no competing interests.

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患者知情同意：Patient consent obtained.