基本共识

毛细支气管炎的确诊有助于父母理解急性起病后咳嗽会持续6周或更长时间

由于急性毛细支气管炎可能会变得更严重，需要提供给父母应该迅速临床检查的危险信 号症状

不能保证足够口服补液的婴儿或者具有严重呼吸窘迫、呼吸暂停或缺氧的婴儿，需要住院治疗

目前没有有效的治疗方法。最简便而且最重 要的处理是补充足够水分,必要时氧疗

本文是英国医学杂志发布的基于现有最佳证据得出的系列新指南概要之一。它们重点对临床实践提供重要建议，尤其是尚无定论或存有争议的领域。

毛细支气管炎是1岁以内最常见的下呼吸道感染疾病：1/5的婴儿会罹患此病，其中2%～3%的患儿需要住院治疗。此病的诊断依靠临床证据，临床医生对该疾病的诊断需要具有足够的信心。从最初的感冒症状3～5天后进展为令人困扰的咳嗽、呼吸费力以及喂养困难。轻症患者在家就可治疗，但是伴有严重呼吸窘迫、很难经口摄取足够的液体或者出现呼吸暂停的婴儿需要进行二级医疗看护。毛细支气管炎目前还没有有效的治疗方法，医院可以提供氧气和补液的支持治疗。需要告知父母们应该迅速进行临床检查的危险信号症状，而且他们应该意识到这些症状(主要是咳嗽)可能在急性发病后持续数周。

本文概述了英国国家健康和临床优选研究所(NICE)关于如何诊断和管理患有毛细支气管炎的婴儿和儿童的最新建议。

建议

NICE建议是基于包含现有最佳证据的系统性综述和明确的成本效益的考虑后给出的。当可应用的证据很少时，建议是基于指南制定小组(GDG)的临床操作性好的经验和观点。建议的证据级别用方括号内的斜体字进行表示。

评估与诊断

当诊断毛细支气管炎时，需要考虑到它发生在2岁以下儿童，1岁以内最常见，高峰集中在3～6个月。【基于观察性研究得出的从低质量到极低质量的证据和GDG的经验与观点】

当诊断毛细支气管炎时，需要考虑到它的症状通常在3～5天内达高峰，90%患儿的咳嗽症状在3周内消除。【基于观察性研究得出的从低质量到极低质量的证据和GDG的经验与观点】

如果儿童有感冒前驱症状持续1～3天，诊断毛细支气管炎需同时满足以下条件：

持续性咳嗽；

气促或胸部凹陷(或都存在)；

胸部听诊可及哮鸣音或湿啰音(或都有)。【基于观察性研究得出的从低质量到极低质量的证据和GDG的经验与观点】

当小婴儿(特别是小于6周的婴儿)诊断毛细支气管炎时，需要考虑到可能仅表现为呼吸暂停的症状而没有其他临床症状。【基于观察性研究得出的从低质量到极低质量的证据和GDG的经验与观点】

当诊断毛细支气管炎时，需要考虑到如下常见症状：

发热(大约有30%的患者可见，通常低于39℃)；

少食(特别是在疾病的3～5天之后)。

【基于观察性研究得出的从低质量到极低质量的证据和GDG的经验与观点】

患者如何参与到这篇文章的创作

参与指南制定的委员会成员包括两个非医学成员，他们为本建议的创建做出了积极贡献。

什么时候转诊

如果毛细支气管炎的儿童具有如下任何症状之一就立即将患病儿童送至医院急救中心(通常用999急救车)：

呼吸暂停(观察到或报告的)；

在医疗保健专业人员看来非常严重；

严重呼吸窘迫，如打鼾、标志性胸部凹陷，或呼吸频率超过70次/分；

中央型发绀；

呼吸空气条件下血氧饱和度持续低于92%。【基于GDG的经验与观点】

如果毛细支气管炎的儿童具有如下任何症状之一就考虑将患儿转至二级医疗机构：

呼吸频率超过60次/分；

母乳喂养困难或口服液体摄入不足(少于正常入量的75%)；

临床脱水。【基于GDG的经验与观点】

当决定是否将一个毛细支气管炎的儿童转至二级医疗，需要考虑是否存在如下更为严重的毛细支气管炎的危险因素：

慢性肺部疾病(包括气管肺发育异常)；

血流动力学显著异常的先天性心脏病；

小于3个月的小婴儿；

早产，特别是小于32周出生的；

神经肌肉疾病；

免疫缺陷。【基于观察性研究从中等质量至极低质量的证据和GDG的经验与观点】

当决定是否将一个毛细支气管炎的儿童转至二级医疗，需要考虑可能影响护理员照顾患儿能力的如下因素：

社会环境；

护理员在家里照顾患儿的技术和信心；

识别危险信号症状的信心(参见如下"关键安全信息")；

一旦出现病情恶化，可以到达的医疗机构的距离。【基于GDG的经验与观点】

什么时候住院

对所有可疑毛细支气管炎的儿童监测氧饱和度，如果可以获得脉搏氧监测，也包括那些到初级保健机构的患儿。【基于一个观察性研究的极低质量的证据和GDG的经验与观点】

临床评估毛细支气管炎患儿的体液状况。【基于GDG的经验与观点】

评估二级医疗机构的患儿，如果出现以下任何情况就收住院：

呼吸暂停(观察到或报告的)；

呼吸空气条件下血氧饱和度持续低于92%；

考虑危险因素并进行临床判断，口服液体摄入不足(正常入量的50%～75%)；

持续严重呼吸窘迫，如打鼾、标志性胸部凹陷，或呼吸频率超过70次/分。【基于GDG的经验与观点】

毛细支气管炎患儿不需要常规行胸部X线片，因为其X线改变可能与肺炎相似，并且不应该用其来决定是否有必要使用抗生素。【基于观察性研究极低质量的证据】

毛细支气管炎的管理

不要使用如下任何一种方法来治疗毛细支气管炎患儿：

抗生素；

高渗生理盐水(雾化)；

肾上腺素(雾化)；

沙丁胺醇(吸入或雾化)；

孟鲁司特；

异丙托溴铵；

全身或吸入用糖皮质激素；

肾上腺素(雾化)和全身用糖皮质激素的联合用药；

对无相关基础疾病(如脊髓性肌萎缩或严重气管软化)的毛细支气管炎患儿予胸部物理疗法。【基于随机对照研究获得的从低质量至中等质量的证据和GDG的经验与观点】

确保对医疗保健专业人员进行脉搏血氧测定进行适当的培训，尤其是对婴儿和儿童进行监测时。【基于GDG的经验与观点】

可疑濒临呼吸衰竭的患儿需要采取适当的措施，因为出现如下之一者就需要加强监护：

耗竭征象如无精打采或者呼吸减弱；

反复发作呼吸暂停；

供氧充足条件下不能维持足够的氧饱和度。【基于GDG的经验与观点】

如果毛细支气管炎的患儿持续氧饱和度低于92%，则需充足供氧。【基于随机对照研究极低质量至低质量的证据和GDG的经验与观点】

如果毛细支气管炎患儿不能经口摄取足够的液体，则需通过经鼻胃管或经口胃管途径提供液体。【基于随机对照研究极低质量至低质量的证据和GDG的经验与观点】

由于上气道分泌物致呼吸窘迫或进食困难，可考虑采取上气道吸痰术。【基于GDG的经验与观点】

即使没有明显的上气道分泌物，对有呼吸暂停的毛细支气管炎患儿也实行上气道吸痰术。【基于GDG的经验与观点】

什么时候出院

当决定住院患儿出院的时机时，必须确保患儿：

是否临床症状稳定；

是否能经口摄入足够的液体；

包括一段睡眠时间在内，呼吸空气能否保持氧饱和度在92%以上4个小时。【基于GDG的经验与观点】

在家护理患儿的关键安全信息

提供关键性安全信息给在家需要被照顾儿童。这包括提供给父母和护理员的信息，让他们如何识别可进展为危险信号的症状：

呼吸功能恶化(如打鼾、鼻翼煽动、标志性的胸廓凹陷)；

液体摄入少于正常的75%或者12小时内无尿；

呼吸暂停或紫绀；

精神不振(如，对周围环境没有正常的反应，延长刺激才能醒来。【基于GDG的经验与观点】

同时提供如下信息：

如果任何危险信号症状发生，如何从合适的医疗保健专业人员那里迅速获得帮助；

如果有必要，安排好随访工作。

需要克服的障碍

增加诊断毛细支气管炎的信心，能帮助医疗保健专业人员处理相关状况，不依赖于不必要的转诊以及避免不恰当的治疗措施。一个准确的诊断也能帮助医疗保健专业人员为父母和护理员提供关于预期疾病过程和危险信号症状的信息，这些危险信号症状能促使父母去寻求临床检查。准确的诊断和恰当的管理也会减轻焦虑。告知父母及护理员，患毛细支气管炎后咳嗽延长几周是很常见的事情，以此避免不必要的关注。指南应该与何时需要住院、何时可以及时、安全出院一样，适当增加二级医疗相关的介绍。这也有助于避免不必要的检查(如胸片)和治疗。

关于指南的详细信息

方法

NICE指南制定方法与妇女和儿童健康国际合作中心指南制定方法是一致的(www.nice.org.uk/article/PMG6/chapter/1%20Introduction)。指南制定小组是由妇女和儿童健康国际合作中心成立，其中包括医疗专业人员和非专业成员。医疗专业人员包含两位儿科医师、两名执业护士、两名儿科呼吸病学顾问、一名全科医师和一名药师。指南制定小组确认相关临床问题，收集和评价临床证据，在可能的情况下评估所提出干预的成本效益。对指南草案进行公开协商，其中利益相关组织也被邀请参与评论。当完成指南最终版本时，指南制定小组会考虑所有的评论。

指南的4个不同版本已经完成：一个完整的版本，包含所有的证据、制定建议的过程以及所有的建议；一个医疗路径；一个版本包含所有建议，即众所周知的"NICE"指南；一个公开的版本(www.nice.org.uk/guidance/ng9/informationforpublic)。这些所有的版本在NICE网站上均可以获得(www.nice.org.uk/guidance/ng9)。指南的更新是NICE指南制定计划中的一部分。

未来的研究

在初级医疗中检测毛细支气管炎患儿的氧饱和度的成本效益和临床效益是什么？

儿科早期预警评分是否能预测毛细支气管炎患儿的恶化？

联合支气管扩张剂和糖皮质激素疗法的疗效是什么？

高流量湿化氧气与标准辅助供氧相比的成本效益和临床效益是什么？

与最简单的处理相比，为了移除上呼吸道分泌物进行抽吸的临床效益和成本效益是什么？

预测毛细支气管炎患儿逐步恢复的特征是什么？

毛细支气管炎患儿濒临呼吸衰竭进行胸部理疗的疗效如何？

急性毛细支气管炎的婴儿和儿童使用孟鲁司特治疗的疗效如何？

可能降低严重毛细支气管炎婴儿和儿童对持续气道正压通气需求的氦氧混合气(21%的氧气和79%的氦气混合)的疗效是什么？

The members of the guideline development group were: Steve Cunningham (chair), Thomas Bourke, Kate Chadwick, Geoffrey John Crimmins, Julian Legg, Bhavee Mahesh Patel, Swansea; Clare van Miert, Julie McKnight, Debra Quantrill, Anshu Sharma. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health technical team: Vanessa Delgado Nunes (from August 2014), Stephen Murphy, Anne Carty (from April 2014) Cristina Visintin (until April 2014), Valentina Ricci (from January 2014), Zosia Beckles, Jiri Chard (until August 2014), Katherine Cullen (until January 2015), Liz Bickerdike (until September 2013), Nitara Prasannan (until October 2014), and Paul Jacklin (from December 2014)．