Bacchus Marsh hospital发生的一连串婴儿死亡事件引发了人们对维州医疗机构对医疗失误的管理和确保病人安全的能力的关注。
Audrey Ann Prior（下图）, 今年三岁。2013年3月19日在Bacchus Marsh Hospital 出生时因被脐带勒住颈部而没有呼吸。最后因缺氧造成脑部的受损。而这样的事故本来是可以避免的。
专门负责医疗失误的律师Kathryn Booth表示，很多父母因为一些可避免的人为因素失去了他们的孩子。有些父母等了20多年才得到合理的答复。在他们看来，层级管理制度是关键。要把责任追究到真正应该为事故负责的层级而不是推卸责任。
一个独立报告显示，多年来州政府卫生部门把控制病人安全的权利分散到各个独立的机构，令到监管出现漏洞，并制造了掩盖医疗失误的机会。因此政府决定对医疗系统进行几十年来最大的一次整顿。
卫生部长JillHennessy 宣布成立一个监督医院医疗安全问题的委员会Safer CareVictoria，由产科专家带领各个相关部门的官员，负责监管病人的安全。
政府会建立维州医疗委员会VictorianClinical Council, 负责向政府提出加强医院医疗服务安全的建议。同时成立一个新的医疗信息机关，负责监测医疗服务表现数据的收集和保证数据的透明度和公开性。
与此同时，政府对全维州54间提供妇产科服务的医疗机构进行重新评级。三所医疗机构被降级，其中Terang andMortlake Health Service可能将不再具备提供接生服务的资格。
卫生部长表示，这次一系列的改革意味着，今后将不会再是只有一个监管医疗质量和安全的机构。我们学到的教训是，我们需要来自不同部门的很多对眼睛来确保医疗失误没有被忽略和掩盖的机会。
