目前公认糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传自身免疫及环境因素有关，从胰岛B细胞合成分泌胰岛素，到与特异受体结合引起细胞物质代谢效应，每一环节异常均可导致糖尿病。糖尿病性视网膜病(diabetic retinapathy，DR)是糖尿病发展到一定阶段的产物，是全身疾病的眼科表现，而眼科表现又有其特殊性。DR的发生发展是多因素多环节的复杂过程，并非某个单一的致病因子或病理机制孤立发挥作用的结果。探讨糖尿病性视网膜病发病机制，不但对于糖尿病的治疗，而且对于糖尿病性视网膜病的治疗具有重要意义。

【血管病变】视网膜为神经组织和血管组织构成，神经组织由神经外胚叶发育而来，血管组织由中胚叶发育而来，视网膜血管内皮细胞间紧密连接构成血-视网膜屏障(blood-retinal barrier)，视网膜血管与全身大血管相通。

视网膜毛细血管由内皮细胞糖、基底膜、周细胞3部分组成，周细胞对内皮细胞起支持作用。

①糖尿病患者血液中葡萄糖含量增高，一方面山梨醇旁路代谢增强，山梨醇在周细胞内蓄积，由于细胞内渗透压增高，细胞水肿，另一方面，山梨醇旁路代谢增强抑制磷酸已糖通路，细胞摄取磷酸肌醇能力下降，肌醇代谢异常，细胞内Na-K-ATP酶活性降低，导致周细胞凋亡。周细胞选择性的丢失，内皮细胞受损，毛细血管结构破坏，进而闭塞。

②高血糖状态下，山梨醇旁路代谢产物，致蛋白质糖基化，形成糖基化终末产物，糖基化终末产物堆积于内皮细胞及基底膜，从而活化白细胞，机体免疫系统激活，Toll样受体信号通路激活，视网膜血管大量白细胞聚集，加重视网膜血管病变。

③DR患者，蛋白激酶C(PKC)旁路激活，PKC可抑制NO合成酶的活性，降低NO水平，并抑制NO介导的环磷鸟苷(cGMP)，引起糖尿病微血管动力学改变，促进糖尿病患者凝固系统亢进，低纤溶活性和高血黏度的发生进展。

④高血糖导致血液黏度增大，微环境血流速度减慢，同时红细胞的糖基化，使其变形能力减弱，不能顺利通过毛细血管，刺激血管内皮细胞增生，组织呈透明样变，同时大量糖进入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白连接键断裂，基底膜结构松散多孔隙，血浆蛋白质漏出沉积于血管壁，血管内膜有粥样病变;血管中层弹力纤维增生变厚;血管外膜纤维化、变厚。随着病情的发展，视网膜血管扩张管壁增厚，呈玻璃样变性，血管内皮下粘多糖沉积，内皮细胞消失，血-视网膜屏障破坏。

⑤视网膜毛细血管网分为浅层和深层，浅层稍粗而稀，分布于神经纤维层;深层细而致密，位于内核层，在黄斑区逾近中心凹血管逾稀少。由于糖尿病患者，血液动力学的改变，在较细的毛细血管网表现地明显，在深层血流瘀滞，久而久之形成微血管瘤，同时由于其组织结构的特殊性及血流进一步瘀滞，容易破裂出血形成深层出血点。

由于视网膜组织的缺血缺氧，细胞生成缺氧诱导因子增多-1(hypoxia inducible factor-1，HIF-1)，诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等基因高表达，代偿增生新生血管，新生血管内皮细胞有窗样改变，且细胞间无紧密连接，血-视网膜屏障缺失。血管壁结构明显异常，易出血，多渗漏，生长势头不可遏制。

新生血管发生在视网膜和玻璃体之间，使玻璃体产生后脱落;如果在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩，牵拉可致新生血管破裂，可产生视网膜前出血或玻璃体出血，致视力严重下降，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶，新生血管晚期一部分血管退化，由白色纤维组织代替，可牵拉玻璃体导致视网膜脱离。

【神经组织病变】另一方面高血糖引起糖化血红蛋白(HbAic)增高，阻止红细胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)与血红蛋白结合，于是Hb与氧的结合力增强，使氧不易解离造成组织缺氧，从而造成血管扩张，通透性增加，血浆物质渗漏于视网膜，引起网膜水肿，同时微血管瘤渗漏引起附近视网膜水肿，位于黄斑区和后极部，长期黄斑弥漫性水肿，可导致囊性水肿形成，视力严重下降，水肿后常有深层硬性渗出。

伴随着内核层内小动脉硬化，在硬化附近有小囊肿形成，囊内充满蛋白样液体，形成小型白色斑，内核性层渗出质富有蛋白质和纤维素，当纤维蛋白机化时呈白色外观。毛细血管管腔变窄或闭塞，或前小动脉或后小静脉变窄或闭塞，造成大片无灌注区，神经组织因缺血缺氧而坏死，神经纤维肿胀、破坏而成细胞样体(cytoid body)，体内脂肪粒形成脂肪变性，形成白色絮状软性渗出，为临床上所谓视网膜渗出质病变即神经纤维层梗死灶。常见于神经纤维密集区域，视网膜鼻侧。

糖尿病性视网膜病患者血清脂质过氧化物明显增高，超氧化物歧化酶活力明显下降，氧自由基损害加重，氧自由基可以损害一些不饱和脂肪酸，使视网膜盘膜，线粒体膜和内存网膜内的脂质受到不可逆损害，膜中磷脂发生过氧化，可导致生物膜溶解和细胞死亡，加重病变发展。神经组织损伤后不再生长，仅代以神经胶质，因而功能完全丧失。

【伴随其他病变】糖尿病是产生动脉粥样硬化的重要病因，糖尿病性视网膜病多伴有视网膜动脉硬化，视网膜血管内膜形成粥样板块，使管腔变窄，管壁呈白色或黄白色，视网膜小动脉普遍变细，在动静脉交叉处，可见交叉压迫现象。视网膜组织的缺血缺氧，新生血管生长因子形成，刺激虹膜产生新生血管，围绕瞳孔区有扩张的毛细血管，即虹膜红变，严重者产生前房出血房角粘连，眼压增高而形成新生血管性青光眼。糖尿病也可产生结膜血管瘤、眼肌麻痹、屈光改变、白内障等。

【祖国医学观点】祖国医学，对糖尿病命名为消渴，对消渴的认识，可追溯到《内经》，《素问·奇病论》曰:“此人必食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变篇》曰:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而与热，热则消肌肤，故为消瘅。“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。消渴病的主要病因是饮食不节、情志失调或先天禀赋不足。而阴津亏耗，燥热内盛是其基本病理，阴虚为本，燥热为标。

糖尿病性视网膜病，以主觉症状命名，主要症状是因视网膜出血或病变累及黄斑部而视物模糊，可归属视瞻昏渺病;若眼内大出血而突然失明，可称之暴盲。以病因命名，可称为消渴上目。《证治要诀》谓:“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”本病的主要病理是气阴亏虚，燥热灼伤目中血络，表现为视网膜血管的一系列改变，而以出血为主，气阴亏虚，血瘀痰滞，化热生火，为该病的重要病机。

久病入络，素体阴亏，虚火内生，火性炎上，扰于目窍，灼伤血络，血溢目内;久病伤阴，阴血亏虚，气无所化，阴虚日久，气亦不足，气阴两伤，目失所养而视物模糊，气不帅血，可致血不循常道，溢于脉外;脏腑柔弱，先天不足，或色欲过度，过度劳神，耗伤精气，气虚无以化生水谷，痰湿内生，上犯清窍，痰湿久郁，生火伤及目络;饮食不节，脾气损伤;或情志不舒，气机不畅，气滞血瘀，气虚及阴，气阴两亏，目失所养。

综上所述，糖尿病性视网膜病于糖尿病早期罕见，是糖尿病持续发展的产物，调整患者机体失衡状态，改善微循环及胰岛B细胞功能，控制血糖水平，是截断糖尿病性视网膜病病变的根本。

——张志，谷欣伟，吕占敏

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