2001年1项Cochrane荟萃（meta）分析纳入了多项随机研究，结果表明钼靶筛查可以降低15%的乳腺癌相关病死率，但是1/3患者存在过度诊断¹。自此以后再也没进行过随机临床研究，仅有加拿大的1项研究在更新数据时发现乳腺钼靶筛查不仅没有降低乳腺癌相关病死率，反而增加22%的过度诊断率²。多项观察性研究也出现截然相反的两种观点。一种观点是钼靶筛查仅有少量甚至没有好处，而且存在明显的过度诊断情况；另一种观点是钼靶筛查仅存在少量过度诊断情况，总体利大于弊。

在这个问题上，Autier和他的同事们进行了1项新的研究（doi：10.1136/bmj.j5224），主要分析荷兰筛查计划的数据，结论是支持第一种观点，发现钼靶筛查最多可以降低5%的乳腺癌相关病死率，但1/3患者存在过度诊断³。因为此研究中晚期乳腺癌患者数量没有减少，所以他们推论筛查并没有降低乳腺癌病死率。作者假设，如果在筛查每发现3例Ⅰ期乳腺癌患者就可以避免2例乳腺癌相关的死亡，那么钼靶筛查可以降低Ⅱ~Ⅳ期乳腺癌患者2/3的病死率。同样，如果用这样的假设去计算过度诊断率，每当避免1例乳腺癌患者死亡，就可能有16位女性被过度诊断，那么钼靶筛查可以增加16倍的过度诊断率。

不过，目前的研究存在一个明显的局限性，即1989年以前，也就是乳腺癌筛查开始实施之前，乳腺癌发生率的相关数据是缺失的。即使如此，在挪威和丹麦的观察性研究中，包括以往和现在没有实施筛查工作时期，报道的过度诊断率与Autier团队得到的结论是一致的^4,5。

在今年早些时候，另外1项也来自荷兰的研究分析了乳腺癌相关病死率的数据。尽管结果与之前相似，但是研究者们却认为钼靶筛查会明显降低病死率⁶。这些作者在相近的年份、研究相似的人群和相当的数据资料，得到了相似的乳腺癌相关病死率，结论却大相径庭。

如何解释观察性研究的结果是一个难题。其关键是公开透明地报道：读者是否可以获取研究数据？数据分析是否合理正确？代表影响程度和敏感程度的敏感性分析是否已完成？结论是否被研究数据支持？

Autier团队公布了数据分析和结果，并且报道了在不同年龄组别、不同疾病分期的相关发病率和病死率³。因此读者们从中得到的信息相对更多一些。但是以往研究公布的细节很少，所以就更难以独立验证这些研究者的结论了⁶。

更让人吃惊的是，新的研究认为乳腺癌相关病死率降低主要受益于更好的治疗，而不像之前的研究认为是得益于钼靶筛查。理由是当时的乳腺癌发生率和分期的数据是缺乏的。而且在没有接受钼靶筛查的女性人群中也出现了病死率降低，这个数字在钼靶筛查实施2年后就开始降低了⁶。

多项研究证据也支持了这种观点，乳腺癌相关病死率减低主要得益于治疗，而非筛查^{2,3,4,5,6,7,8}。筛查质量是筛查计划的重要部分⁹，而提高照护意识和加强筛查质量是增加筛查效果的主要因素⁷。可以肯定的是，乳腺钼靶筛查工作最大的贡献就是革命性地改进了乳腺癌患者的整体医疗照护工作。

现在我们仍然在鼓励女性参加乳腺钼靶筛查。但是很多女性和他们的医护人员貌似无法在钼靶筛查的利与弊之间寻找到正确的平衡点¹⁰。根据目前的研究结果，好消息是乳腺癌相关病死率在下降。坏消息是有证据表明钼靶筛查有害，无法使患者获益。

如果大部分或者全部获益得利于钼靶筛查相关的其他因素，如严格的质量保障和医疗照护工作改进，那么我们是时候去关注这些因素的影响，并且重新思考钼靶筛查的作用。其实，近年各项研究实质上是在探讨是否需要限制这种鼓励性的钼靶筛查¹¹。但是，理想情况下，只有随机研究才能提供有力的证据去区分筛查项目中不同因素的绝对获益¹²。

不过，无论结果如何，当下我们最重要的任务是建立完善的医疗照护体系和筛查计划。

利益竞争（Competing interests）: I have read and understood the BMJ policy on declaration of interests and declare the following: none.

来源和同行评议（Provenance and peer review）: Commissioned; not peer reviewed.