英格兰国家健康体系（NHS）的领导人Simon Stevens最近宣布，计划将预试验方案扩大——在超市的停车场提供肺癌筛查¹。在发达国家，肺癌导致的死亡人数比乳腺癌和肠癌加起来还要多。这个扩大方案不可避免地会揭示出肺癌全国范围筛查存在的问题。

肺癌如果早期发现是可以治愈的，但是2/3的患者发现时已经是晚期，生存期短而且通常不可能治愈。许多发达国家建立了乳腺癌和肠癌筛查项目，但只有美国和加拿大基于美国国家肺癌筛查临床试验的数据，批准了国家低剂量CT筛查肺癌方案²。

这个临床试验报告，每年CT检查连续3年对比每年胸部X线检查，肺癌和全因病死率均呈下降趋势（分别为20%和6.7%）。仅有的另一项检测肺癌病死率下降的临床试验（Dutch-Belgian NELSON）正在进行，其最终结果值得期待³。

风险和收益

来自临床试验和模型研究的证据都能帮助设计出最能够平衡风险和收益的筛查方案。模型研究能开展理论上的测试，探索更多临床试验不能检测的细节⁴。美国肿瘤干预和监督模型网络设计出5个模型，以确定筛查的间隔（每年）、适合的年龄（55~80岁）以及抽烟史，可能会为美国筛查方案提供最好的利弊平衡点。其他的分析强烈支持应用风险预测模型来确定改进平衡点的条件。

过度诊断是所有癌症筛查项目中令人关心的问题。美国国家肺癌筛查试验的6年随访数据分析表明：筛查出的癌症中18%是假阳性，尽管模型研究根据更长时间的随访估计过度诊断的比例减少到9%⁵。关于假阳性数量的忧虑，可以通过使用明晰的标准辨别筛查结果不确定的患者来解决，这些患者往往有相对低的恶性风险。这些发现可以通过重复的低剂量CT检查来解决,随着新一代CT平台出现，放射剂量会减少。

根据筛查病灶的临床管理计划的证据，可以减少活检和手术切除的伤害。根据英国肺癌筛查计划和国际早期肺癌检查项目，10%~11%的切除病变是良性的，比其他临床试验报告的良性率一半还要少^6,7。

需要有力的支持

推动戒烟是筛查的一个重要的环节，临床试验的结果预示前景良好，试验参与者的戒烟率比大众高出2倍⁸。筛查试验结果不明确的试验参与者经历了相当大的心理压力，但在6个月内评分又回到了基线水平，这可能是因为可靠的筛查信息和支持力度。在真实世界的筛查中，应该复制这种水平的支持。

最近的模型分析提示，低剂量CT筛查的成本效益在许多国家可以承受的范围内⁹。同时也发现低风险人群，比如说从不吸烟者，很难从筛查中获益。对于低风险的人群来说，明白为什么不能从筛查获益，是很重要的，因为10%~15%的肺癌发生在从不吸烟的人群中。对于中等风险的人群，花费是他们主要思考的问题。

其他通过早期诊断来改善预后的方法，包括公众和专业人士的意识觉醒运动，促进了及时确认症状和快速转诊。与筛查不同，这些方法的目标可以是所有人群。英国人民的公众意识觉醒运动与潜在的可治愈病灶手术切除增加有关¹⁰，但是这些运动的证据基础确实比CT筛查获得的要弱。

英国当地社区的移动式扫描仪预试验将会提供真实世界关于组织工作、成本以及人们的参与意愿的信息，而这些通常很难获得。在美国，筛查参与人数被限制了：在2010年，国家批准筛查项目以前，比起2年后的2015年，有更多人参加了筛查¹¹。

国家筛查委员会重新评估了在英国低剂量CT筛查的执行情况，期望能在2018年做出一个决定。尽管地区预试验确实提供了有用的信息，但是要跨欧洲实施则需要协调一致的、方案推动的、质量有保证的国家政策¹²。任何实行筛选计划的决定都应该具有明确的的指导标准：如何入选参与者以及获得知情同意、如何掌控筛查结果、如何沟通和交流这些结果。这种协调一致在美国还没有做到，这也许就是限制参与筛查的原因。

利益竞争（Competing interests）: We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and have no relevant interests to declare.

来源和同行评议（Provenance and peer review）: Commissioned; not externally peer reviewed.